Como asegurado de la cobertura de Blue Cross and Blue Shield of New Mexico (BCBSNM), usted tiene ciertos derechos relacionados con su privacidad. Para hacer una solicitud relacionada con estos derechos, use un formulario de privacidad. Puede hacer lo siguiente:
- Imprimir un formulario. Complete y firme el formulario, luego envíelo por correo a la dirección que figura en el formulario.
- Solicitar que le envíen un formulario determinado. Llame a Atención al Asegurado al 1-866-689-1523 (TTY: 711).
Formulario de autorización estándar
Utilice este formulario para solicitarle a BCBSNM que comparta su información médica protegida (PHI, en inglés) con una determinada persona o entidad.
Solicitud de registros de PHI
Utilice este formulario para solicitar a BCBSNM una copia de sus registros de PHI.
Solicitud de corrección de información médica protegida
Utilice este formulario para solicitarle a BCBSNM que actualice su PHI.
Solicitud del historial de divulgaciones de información médica protegida
Utilice este formulario para obtener un informe de cómo BCBSNM compartió su PHI.
Respuesta a corrección denegada
Si BCBSNM le negó una solicitud para actualizar su PHI, use este formulario. Puede solicitar que la solicitud original y la denegación se adjunten a futuras divulgaciones de su PHI.
Solicitud de comunicaciones confidenciales
¿Siente que su vida podría correr peligro si recibe correspondencia en su dirección actual? Utilice este formulario para solicitarle a BCBSNM que restrinja su PHI y se comunique con usted en una ubicación alternativa.
Solicitud de restricción
Utilice este formulario para solicitarle a BCBSNM que restrinja el uso o la divulgación de su PHI con otra persona o entidad no cubierta conforme a la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos (HIPAA, en inglés).
Queja relacionada con la privacidad y seguridad
Use este formulario para presentar una queja sobre privacidad o seguridad ante BCBSNM.
Preguntas o inquietudes sobre privacidad
¿Tiene preguntas o dudas acerca de sus derechos de privacidad?
- Llame a: Atención al Asegurado 1-866-689-1523 (TTY: 711)
- Escriba a:
Privacy Office
Blue Cross and Blue Shield of New Mexico
300 East Randolph Street
Chicago, Illinois 60601-5099
1.0-2024