Actualización: Enfoque de BCBSNM sobre la cobertura de las pruebas de COVID-19 de venta libre

14 de enero de 2022

Como ya sabe, esta semana el gobierno federal ha publicado una guía sobre la cobertura de las pruebas de diagnóstico de COVID-19 de venta libre. 

Algunos aspectos importantes son:

• A partir del 15 de enero de 2022, es obligatoria la cobertura de las pruebas de diagnóstico de COVID-19 de venta libre y de uso domiciliario para todos los grupos autofinanciados y con pólizas de seguro con primas mensuales (fully insured), así como para las coberturas médicas individuales y familiares de Blue Cross and Blue Shield of New Mexico (BCBSNM)
  
• Se exige que las coberturas médicas grupales y las aseguradoras paguen las pruebas de diagnóstico de COVID-19 de venta libre sin necesidad de una receta médica o una evaluación de salud por parte de un profesional médico
  
• Debe proporcionarse cobertura:
  • Sin gastos compartidos, hasta $12 por prueba en un escenario seguro (para las coberturas que proporcionan acceso a las pruebas a través de una red de farmacias y un programa de envío directo al consumidor, sin costo inicial para el asegurado)
  • Sin autorización previa ni técnicas de gestión médica
  • Las pruebas de venta libre adquiridas antes del 15 de enero de 2022 no tienen cobertura
• Se permite la cobertura de ocho (8) pruebas por cada asegurado, cada 30 días (o, por ejemplo, 4 cajas con 2 pruebas por caja)
  
• La cobertura estará en vigor hasta que finalice la emergencia de salud pública federal
  
• Las pruebas domiciliarias que se realizan por motivos laborales no se consideran un beneficio incluido conforme a esta guía federal

¿Qué significa esto para usted? BCBSNM garantizará la cobertura de las pruebas de diagnóstico de COVID-19 de venta libre a través de nuestra amplia red de farmacias participantes, para nuestros asegurados con pólizas de seguro con primas mensuales (fully insured) y asegurados de grupos autofinanciados que tengan la cobertura de Prime Therapeutics^® a través de BCBSNM.

Los asegurados pueden usar las mismas redes que se usan para las vacunas contra el COVID-19 y solicitar las pruebas. Las reclamaciones se presentarán directamente desde la farmacia a BCBSNM.

Los centros de la red incluyen:

• Puntos de venta en más de 65,000 farmacias de la red
• Procesamiento de reclamaciones enviadas por los asegurados directamente a través del proceso vigente de Prime
• Envío directo al consumidor (permite a los asegurados pedir las pruebas de COVID-19 directamente a través de un proveedor asociado, como Walgreens y otras grandes cadenas de farmacias. Es posible que se unan más proveedores en el futuro).

Enfoque orientado a los clientes con seguros de gastos médicos autofinanciados:

Este es nuestro enfoque para nuestros clientes con seguros de gastos médicos autofinanciados que usan BCBSNM y Prime Therapeutics:

• Cobertura con beneficios farmacéuticos, no médicos
• Puntos de venta en más de 65,000 farmacias de la red
• Envío directo al consumidor
• Sin opción de aceptar o rechazar la cobertura de las pruebas de diagnóstico

Nuestros clientes con seguros de gastos médicos autofinanciados cuyos beneficios farmacéuticos estén excluidos tendrán que confirmar el modo en que su administrador de beneficios farmacéuticos administra las pruebas de diagnóstico COVID-19 de venta libre.

Si bien proporcionamos información sobre la guía a nivel federal, no proporcionamos asesoramiento legal o de cumplimiento a los grupos. Los clientes de grupos deben comunicarse con sus asesores legales si tienen preguntas sobre las normas propuestas y las nuevas reglamentaciones, lo que exigirán y cómo afectarán a sus coberturas si se concretan.

Esta información afecta a los asegurados y grupos con cobertura para medicamentos con receta administrada a través de Blue Cross and Blue Shield of New Mexico (BCBSNM).

BCBSNM tiene contrato con Prime Therapeutics para administrar los beneficios farmacéuticos y otros servicios relacionados. Además, las farmacias se contratan a través de Prime Therapeutics. La relación entre BCBSNM y las farmacias contratadas es de contratistas independientes. BCBSNM, así como varias compañías independientes Blue Cross and Blue Shield, mantienen una participación en Prime Therapeutics.