Navegue por las decisiones de cobertura para la atención médica

Autorizaciones médicas previas, apelaciones e inconformidades

Usted tiene derecho a pedirnos que paguemos por un artículo o servicio que crea que debería tener cobertura. Las decisiones de cobertura tienen que ver con sus beneficios y el monto que pagamos por su atención médica o medicamentos. Como su seguro de gastos médicos, queremos que sepa cuáles son sus derechos y opciones. Este proceso se realiza en varios pasos y Blue Cross and Blue Shield of New Mexico se compromete a acompañarlo en cada uno.

Paso 1: Solicitar autorización previa

El primer paso puede ser solicitar una autorización previa. Algunos servicios de salud requieren de aprobación, llamada autorización previa, por parte de BCBSNM antes de recibir atención médica. Si un servicio no se aprueba, no tendrá cobertura de BCBSNM.

En la mayoría de los casos, el profesional de la salud se encarga de eso antes de comenzar el tratamiento. Sin embargo, siempre es conveniente verificar. Usted y su profesional médico aún podrán decidir seguir adelante con el servicio, pero es posible que tenga que pagar si no se aprueba. Su médico o un miembro del personal de la institución puede solicitar una autorización médica previa por teléfono, fax o correo.

Visite nuestro Comuníquese con nosotros para encontrar más información.

Paso 2: Presentar una apelación

Si se niega la cobertura de un artículo o atención médica y usted cree que debería tener cobertura, puede presentar una apelación. Una apelación es una solicitud formal para que revisemos y cambiemos la decisión de cobertura tomada.

Recibirá una respuesta por escrito a su apelación tan pronto como su caso lo requiera. La respuesta será:

• a más tardar 30 días calendario después de que recibamos su apelación para la autorización del servicio médico; o
• A más tardar 60 días calendario después de que recibamos su solicitud de pago.

Podemos agregar al plazo hasta 14 días calendario si usted solicita una extensión.

puede presentar una apelación de beneficios médicos por fax o correo. Visite nuestro Comuníquese con nosotros para encontrar más información.

Paso 3: Presentar una inconformidad

Usted, o un representante autorizado, puede presentar una inconformidad si tiene una queja relacionada con lo que está incluido en su cobertura de servicios médicos, la calidad de la atención recibida, los tiempos de respuesta del servicio o cualquier otra inquietud (que no se relacione con los asuntos de cobertura y pagos mencionados anteriormente).

Puede presentar una inconformidad por teléfono, fax o correo. Para presentar una inconformidad, por favor consulte nuestra Comuníquese con nosotros  de la página.

Importante: debe presentar una inconformidad ante nosotros a más tardar 60 días después del evento o incidente en cuestión.