Atención médica
Gestión de la utilización de tratamientos
En el ámbito de la salud, la gestión de la utilización son las técnicas y políticas para comprobar la necesidad de tratamientos y servicios médicos caso por caso.
¿Qué es la gestión de la utilización de tratamientos?
La determinación de tratamientos está en el corazón de cómo usted accede a la atención médica adecuada, en el lugar y el momento adecuado. Es una práctica que examina el uso de la atención médica para garantizar que un servicio es adecuado. Usamos estándares clínicos basados en la evidencia para asegurarnos de que recibe la atención médica que necesita.
Existen revisiones que su médico puede coordinar con Blue Cross and Blue Shield of New Mexico antes de que usted reciba atención médica. Estas revisiones ayudan a determinar si un servicio es médicamente necesario. También le permiten saber si su cobertura médica lo incluirá.
Elija un tipo de cobertura a continuación para obtener más información:
¿Por qué es importante la gestión de la utilización de tratamientos?
Ayuda a reducir costos.
Blue Cross and Blue Shield of New Mexico usa la gestión de la utilización de tratamientos para comprobar que la atención médica que se le brinda es necesaria y eficaz, y ayudar así a administrar los costos que usted destina a ese fin.
Mejora la atención médica del paciente.
La gestión de la utilización de tratamientos sirve para verificar si un servicio o medicamento recetado lo está ayudando. La información puede ayudar a que BCBSNM apruebe planes de tratamientos similares en el futuro.
Reduce las denegaciones de reclamaciones.
Las revisiones de la gestión de la utilización de tratamientos pueden recopilar datos sobre qué tratamientos son eficaces y proporcionar a los profesionales médicos información para respaldar sus planes de tratamiento y afirmaciones.
1 Carelon Medical Benefits Management (Carelon) es una compañía independiente que tiene contrato con BCBSNM para prestar servicios de gestión de la utilización de tratamientos a los asegurados con cobertura a través de BCBSNM.
eviCore healthcare (eviCore) es una compañía independiente que tiene contrato con BCBSNM para proporcionar autorizaciones previas para la gestión ampliada de la utilización de tratamientos especiales para pacientes ambulatorios para los asegurados con cobertura a través de BCBSNM.
2 Algunos servicios que no requieren autorización previa pueden revisarse por necesidad médica antes de que se pague una reclamación. La revisión clínica recomendada (predeterminación) no es una garantía de beneficios. La disponibilidad real de los beneficios se basa en la elegibilidad y los demás términos, condiciones, limitaciones y exclusiones de su certificado de beneficios y servicios médicos