En Blue Cross and Blue Shield of New Mexico, estamos muy orgullosos de poder ayudarle a recibir la atención médica que necesita. Si recibe una determinación adversa de beneficios o desea expresar una queja (una "inconformidad") sobre la manera en que manejamos los servicios que le prestamos, puede presentar una apelación o una queja. La diferencia entre una apelación y una inconformidad se explica a continuación.
Determinación adversa de beneficios
Una determinación adversa de beneficios es el rechazo, la reducción, la autorización limitada, la suspensión o la cancelación de un beneficio recientemente solicitado o un beneficio que se le ofrece actualmente a un asegurado. Esto incluye determinaciones de acuerdo al tipo o nivel de servicio, criterios o requisitos de necesidad médica, conveniencia del lugar o efectividad de un servicio.
Apelación
Una apelación es una solicitud para revisar una decisión de beneficios que tomó BCBSNM sobre un servicio. Si usted no está de acuerdo con la decisión de beneficios que tomó BCBSNM, puede presentar una apelación. No estar de acuerdo con la decisión de beneficios tomada por BCBSNM significa que usted no está de acuerdo con la decisión de BCBSNM de cancelar, modificar, suspender, reducir, retrasar o negar un beneficio. Usted tiene hasta 60 días calendario desde la fecha de esta carta para presentar una apelación. Si usted no presenta una apelación dentro de los 60 días calendario desde la fecha de esta carta, puede perder el derecho a apelar. Llame a Atención al Asegurado de BCBSNM al 1-866-689-1523 (TTY: 711) para comenzar su apelación.
Inconformidad
Una inconformidad no es lo mismo que una apelación. Una inconformidad es la manera en la que usted nos dice que no está a gusto con nosotros o con nuestro funcionamiento, aparte de la decisión que tomamos sobre un beneficio. Puede presentar una inconformidad incluso si no solicitó una apelación. Sin embargo, una inconformidad por sí sola no servirá para disputar la decisión sobre un beneficio. Debe presentar una apelación para disputar la decisión sobre un beneficio. Puede presentar una inconformidad y una apelación al mismo tiempo. Llame a Atención al Asegurado de BCBSNM al 1-866-689-1523 (TTY: 711) para comenzar su inconformidad. No hay límite de tiempo para presentar una inconformidad.
Cómo presentar una apelación o inconformidad
Puede presentar una queja o una apelación por correo electrónico, por teléfono o por escrito. También tiene la opción de enviar un mensaje seguro.
- Enviar un mensaje seguro: Para presentar una apelación, inicie sesión en Blue Access for Members. Vaya a la página web Cómo apelar una reclamación. Siga las instrucciones para crear y enviar la apelación.
- Correo electrónico: si quiere presentar una apelación, envíe un correo electrónico a BCBSNM a GPDAG@bcbsnm.com.
- Por teléfono: Si desea presentar una apelación, llame a BCBSNM al 1-866-689-1523.
Si tiene alguna inconformidad respecto a BCBSNM o un profesional médico, llame a Atención al Asegurado al 1-866-689-1523. Si tiene alguna discapacidad auditiva o del habla, llame al TTY 711.
Atención al Asegurado de BCBSNM puede ayudarlo a presentar una apelación o inconformidad. Lo pondrán en contacto con un coordinador de apelaciones/inconformidades de Turquoise Care.
- Por escrito:
También puede enviar una apelación o inconformidad por escrito a:
Coordinador de apelaciones/inconformidades de Turquoise Care
P.O. Box 660717
Dallas, TX 75266-0717
Avísenos si necesita ayuda para presentar su apelación. Si usted o el profesional médico creen que el tiempo que demora una apelación estándar pone su salud en riesgo grave, puede solicitar que "aceleremos" su apelación (revisarla más rápido). La solicitud de una apelación acelerada puede hacerse de forma verbal o por escrito. Consulte a continuación la información adicional sobre cómo presentar una apelación acelerada.
Usted o su representante designado pueden usar el Formulario de solicitud de apelación para asegurados y enviarlo por correo a la dirección que aparece arriba.
También puede pedirle a su prestador de servicios médicos que envíe una apelación por usted. El prestador de servicios médicos puede usar el Formulario de solicitud de apelación. Siga las instrucciones. Su prestador de servicios médicos deberá incluir cierta información para respaldar la solicitud. Además, usted debe firmar el formulario. Una vez completado, envíelo a la dirección que figura en el formulario.
Límites de tiempo para la presentación
Existen límites de tiempo para presentar una apelación.
- Cómo presentar una apelación: Puede presentar una apelación por teléfono o por escrito, dentro de los 60 días calendario posteriores a la recepción de una carta de rechazo por parte de BCBSNM.
- Cómo presentar una inconformidad: puede presentar una inconformidad por teléfono o por escrito en cualquier momento.
Le confirmaremos la recepción de su solicitud. BCBSNM tiene 30 días calendario desde la recepción de su solicitud inicial para responder a su inquietud o resolver la apelación. Usted puede pedir más tiempo a BCBSNM, o bien BCBSNM puede solicitar más tiempo a la Autoridad de Atención Médica de Nuevo México, si fuera necesario, para explicar o investigar el problema.
Apelación acelerada
Si cree que el plazo de apelación normal de 30 días calendario pondrá en riesgo su salud, puede pedirnos que "aceleremos" su apelación (revisarla más rápido). Su cobertura Turquoise Care automáticamente ofrece una revisión acelerada para todas las solicitudes relacionadas con la continuación de una hospitalización u otros servicios de atención médica de un asegurado que recibió servicios de emergencia y aún está en el hospital. Usted o su profesional médico pueden presentar una apelación acelerada llamando a Atención al Asegurado.. En un plazo de 1 día hábil le informaremos si aceptamos acelerar su apelación. Si aceptamos, le comunicaremos a usted o a su profesional médico el resultado por teléfono en un plazo de 72 horas después de recibir su apelación. Le enviaremos una carta de seguimiento dentro de 2 días calendario en la que le comunicaremos el resultado a usted y a su profesional médico.
Usted o su representante autorizado pueden solicitar una extensión de hasta 14 días para enviar información adicional a BCBSNM que respalde su solicitud de una apelación acelerada.
Si necesitamos más tiempo para responder su apelación acelerada con el fin de recopilar y revisar la información adicional, podemos extender el plazo de 72 horas a 14 días calendario como máximo. Le enviaremos una carta para explicarle por qué extendimos el plazo de 72 horas.
Si rechazamos una solicitud de apelación acelerada, se da curso al proceso normal de apelación. Se resolverá en un plazo de 30 días calendario. BCBSNM se comunicará con usted en 1 día hábil para informarle que la apelación no se acelerará. También le enviaremos comunicaciones de seguimiento por escrito en un plazo de 2 días calendario. Si rechazamos su solicitud de apelación acelerada, puede pedir una audiencia imparcial estándar.
Audiencia imparcial
Tiene derecho a solicitar una audiencia ante la Oficina de Audiencias Imparciales el Estado si, después de que termina el proceso de apelación interna de BCBSNM, usted no está de acuerdo con la decisión final. Usted o su representante deben solicitar una audiencia imparcial ante la Oficina de Audiencias Imparciales del Estado dentro de los 90 días calendario a partir de la decisión de apelación final de BCBSNM.
Si tiene alguna pregunta sobre las audiencias imparciales, llame a la Oficina de Audiencias Imparciales. Puede llamarlos al 1-800-432-6217, luego presione la opción 6, o al 505-476-6215.
Esta es solo una breve descripción de las apelaciones e inconformidades. Para obtener más información, consulte el Manual para asegurados.