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Utilization Management (Gestión de la utilización de tratamientos)

Coberturas con póliza de seguro con primas mensuales

A nurse speaking with a patient.

¿Qué incluye la gestión de la utilización de tratamientos?

La gestión de la utilización de tratamientos le permite acceder a la atención médica adecuada, en el lugar y momento adecuados. Mediante este proceso, examinanos el uso de la atención médica para garantizar que un servicio es adecuado. Usamos estándares clínicos de atención médica basados en la evidencia para asegurarnos de que usted recibe la atención médica que necesita.

La gestión de la utilización de tratamientos puede incluir una revisión antes o después de que reciba atención médica.

  • Revisiones previas al servicio: autorización previa (obligatoria) o revisión clínica recomendada (opcional)
  • Revisión posterior al servicio

Obtenga más información sobre la gestión de la utilización de tratamientos y encuentre recursos que pueden ayudarle si tiene un seguro con primas mensuales.

 

¿Cómo funciona la gestión de la utilización de tratamientos?

Los revisores de BCBSNM evalúan cada caso para determinar si es necesario realizar los procedimientos y servicios médicos que recomienda el especialista médico. Los revisores utilizan directrices basadas en la evidencia en sus análisis.

Juntos, su médico y BCBSNM realizarán revisiones que ayudarán a comprobar la eficacia de sus tratamientos antes, durante y después de su atención médica. Estas revisiones pueden incluir:

1Es posible que Blue Cross and Blue Shield of New Mexico se asocie a prestadores externos, como Carelon Medical Benefits Management® (Carelon), eviCore® healthcare y Magellan Healthcare, para ciertos servicios relacionados con las autorizaciones previas. Carelon Medical Benefits Management (Carelon) es una compañía independiente que tiene contrato con BCBSNM para prestar servicios de gestión de la utilización de tratamientos a los asegurados con cobertura a través de BCBSNM.

eviCore healthcare (eviCore) es una compañía independiente que tiene contrato con BCBSNM para proporcionar autorizaciones previas para la gestión ampliada de la utilización de tratamientos especiales para pacientes ambulatorios para los asegurados con cobertura a través de BCBSNM.

2 Algunos servicios que no requieren autorización previa pueden revisarse por necesidad médica antes de que se pague una reclamación. La revisión clínica recomendada (predeterminación) no es una garantía de beneficios. La disponibilidad real de los beneficios se basa en la elegibilidad y los demás términos, condiciones, limitaciones y exclusiones de su certificado de beneficios y servicios médicos

¿No está seguro si tiene una póliza de seguro con primas mensuales (fully insured)? Si tiene una cobertura Intercambio (a través de BeWellnm®), es asegurado de una cobertura para particulares con póliza de seguro con primas mensuales (fully insured). Si tiene una cobertura a través del empleo (grupal)​​​​​​, hable con el departamento de Recursos Humanos o con su administrador de beneficios. Ellos pueden decirle si forma parte de una cobertura a través del empleo (grupal) con primas mensuales (fully insured). Con una cobertura de póliza de seguro con primas mensuales (fully insured), una persona o un empleador paga una prima fija para que una compañía de seguros maneje todos los aspectos de la cobertura. La compañía aseguradora cubre el costo de su atención médica. Si todavía tiene alguna duda, llame al número de Servicio al Cliente que figura en su tarjeta de asegurado de BCBSNM.