Saltar al contenido principal

Utilization Management (Gestión de la utilización de tratamientos)

Fully Insured Plans

A nurse speaking with a patient.

What's Included in Utilization Management?

Utilization management helps you access the right care, at the right place and at the right time. With utilization management, we look at the use of medical care to make sure a service is appropriate. Usamos estándares clínicos de atención médica basados en la evidencia para asegurarnos de que usted recibe la atención médica que necesita.

Utilization management could include a review before or after you get care.

  • Pre-Service Reviews: Prior Authorization (required) or Recommended Clinical Review (optional)
  • Revisión posterior al servicio

Learn more about utilization management and, as a fully insured member, find resources that can help.

 

¿Cómo funciona la gestión de la utilización de tratamientos?

Reviewers with BCBSNM evaluate each patient case to know if it's necessary to perform the medical procedures and services a healthcare specialist recommends. These reviewers use evidence-based guidelines in their analysis.

Together, your doctor and BCBSNM will perform reviews that help check how effective of your treatments are before, during and after care. These reviews can include:

1Blue Cross and Blue Shield of New Mexico may partner with outside vendors like Carelon Medical Benefits Management® (Carelon), eviCore® healthcare and Magellan Healthcare for some prior authorization services. Carelon Medical Benefits Management (Carelon) es una compañía independiente que tiene contrato con BCBSNM para prestar servicios de gestión de la utilización de tratamientos a los asegurados con cobertura a través de BCBSNM.

eviCore healthcare (eviCore) es una compañía independiente que tiene contrato con BCBSNM para proporcionar autorizaciones previas para la gestión ampliada de la utilización de tratamientos especiales para pacientes ambulatorios para los asegurados con cobertura a través de BCBSNM.

2 Some services not requiring prior authorization may be reviewed for medical necessity before a claim is paid. La revisión clínica recomendada (predeterminación) no es una garantía de beneficios. La disponibilidad real de los beneficios se basa en la elegibilidad y los demás términos, condiciones, limitaciones y exclusiones de su certificado de beneficios y servicios médicos

¿No está seguro si tiene una póliza de seguro con primas mensuales (fully insured)? If you are enrolled in an Exchange plan (through BeWellnm®), you are covered by a fully insured individual plan. Si tiene una cobertura a través del empleo (grupal)​​​​​​, hable con el departamento de Recursos Humanos o con su administrador de beneficios. Ellos pueden decirle si forma parte de una cobertura a través del empleo (grupal) con primas mensuales (fully insured). Con una cobertura de póliza de seguro con primas mensuales (fully insured), una persona o un empleador paga una prima fija para que una compañía de seguros maneje todos los aspectos de la cobertura. La compañía aseguradora cubre el costo de su atención médica. If you still have questions, call the Customer Cervice number listed on your BCBSNM member ID card.