Atención médica
Utilization Management (Gestión de la utilización de tratamientos)
In health care, utilization management is the techniques and policies for checking how necessary medical treatments and services are on a case-to-case basis.
¿Qué es la gestión de la utilización de tratamientos?
La determinación de tratamientos está en el corazón de cómo usted accede a la atención médica adecuada, en el lugar y el momento adecuado. Es una práctica que examina el uso de la atención médica para garantizar que un servicio es adecuado. Usamos estándares clínicos basados en la evidencia para asegurarnos de que recibe la atención médica que necesita.
Existen revisiones que su médico puede coordinar con Blue Cross and Blue Shield of New Mexico antes de que usted reciba atención médica. Estas revisiones ayudan a determinar si un servicio es médicamente necesario. También le permiten saber si su cobertura médica lo incluirá.
Elija un tipo de cobertura a continuación para obtener más información:
¿Por qué es importante la gestión de la utilización de tratamientos?
Ayuda a reducir costos.
La gestión de la utilización de tratamientos ayuda a Blue Cross and Blue Shield of New Mexico a controlar la atención médica que se le brinda, para asegurarse de que es necesaria y eficaz.
Mejora la atención médica del paciente.
La gestión de la utilización de tratamientos sirve para verificar si un servicio o medicamento recetado lo está ayudando. La información puede ayudar a que BCBSNM apruebe planes de tratamientos similares en el futuro.
It reduces claim denials.
La revisión de la gestión de la utilización de tratamientos puede recopilar datos sobre qué tratamientos son eficaces y proporcionar a los profesionales médicos información para respaldar sus coberturas de tratamiento y las reclamaciones.
1 Carelon Medical Benefits Management (Carelon) is an independent company that has contracted with BCBSNM to provide utilization management services for members with coverage through BCBSNM.
eviCore healthcare (eviCore) es una compañía independiente que tiene contrato con BCBSNM para proporcionar autorizaciones previas para la gestión ampliada de la utilización de tratamientos especiales para pacientes ambulatorios para los asegurados con cobertura a través de BCBSNM.
2 Some services not requiring prior authorization may be reviewed for medical necessity before a claim is paid. La revisión clínica recomendada (predeterminación) no es una garantía de beneficios. La disponibilidad real de los beneficios se basa en la elegibilidad y los demás términos, condiciones, limitaciones y exclusiones de su certificado de beneficios y servicios médicos