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Utilization Management (Gestión de la utilización de tratamientos)

Coberturas de Solo Servicios Administrativos (ASO)

A nurse speaking with a patient.

¿Qué incluye la gestión de la utilización de tratamientos?

La gestión de la utilización de tratamientos le permite acceder a la atención médica adecuada, en el lugar y momento adecuados. Mediante este proceso, examinanos el uso de la atención médica para garantizar que un servicio es adecuado. Usamos estándares clínicos de atención médica basados en la evidencia para asegurarnos de que usted recibe la atención médica que necesita.

La gestión de la utilización de tratamientos puede incluir una revisión antes o después de que reciba atención médica.

  • Revisiones previas al servicio: autorización previa (obligatoria) o revisión clínica recomendada (opcional)
  • Revisión posterior al servicio

Obtenga más información sobre la gestión de la utilización de tratamientos y encuentre recursos que pueden ayudarle si tiene un seguro médico con cobertura ASO.

 

¿Cómo funciona la gestión de la utilización de tratamientos?

Los revisores de BCBSNM evalúan cada caso para determinar si es necesario realizar los procedimientos y servicios médicos que recomienda el especialista médico. Los revisores utilizan directrices basadas en la evidencia en sus análisis.

Juntos, su médico y BCBSNM realizarán revisiones que ayudarán a comprobar la eficacia de sus tratamientos antes, durante y después de su atención médica. Estas revisiones pueden incluir:

1Es posible que Blue Cross and Blue Shield of New Mexico se asocie a prestadores externos, como Carelon Medical Benefits Management® (Carelon), eviCore® healthcare y Magellan Healthcare, para ciertos servicios relacionados con las autorizaciones previas. Carelon Medical Benefits Management (Carelon) es una compañía independiente que tiene contrato con BCBSMT para prestar servicios de gestión de la utilización de tratamientos a los asegurados con cobertura a través de BCBSNM.

eviCore healthcare (eviCore) es una compañía independiente que tiene contrato con BCBSNM para proporcionar autorizaciones previas para la gestión ampliada de la utilización de tratamientos especiales para pacientes ambulatorios para los asegurados con cobertura a través de BCBSNM.

2 Algunos servicios que no requieren autorización previa pueden revisarse por necesidad médica antes de que se pague una reclamación. La revisión clínica recomendada (predeterminación) no es una garantía de beneficios. La disponibilidad real de los beneficios se basa en la elegibilidad y los demás términos, condiciones, limitaciones y exclusiones de su certificado de beneficios y servicios médicos

¿No está seguro si es parte de una cobertura como prestación laboral (grupal) de solo servicios administrativos (ASO)? ASO (también conocida como cobertura como prestación laboral [grupal] autofinanciada o autoasegurada) es un tipo de cobertura en la que un empleador financia su propio seguro de gastos médicos para sus empleados y paga las reclamaciones por la atención médica de sus empleados. El empleador contrata a una compañía asegurada para que se encargue de las tareas administrativas (por ejemplo, procesar reclamaciones). Consulte con su departamento de Recursos Humanos o administrador de beneficios si forma parte de una cobertura ASO. Los seguros de gastos médicos para estudiantes de Nuevo México también son coberturas ASO. Si todavía tiene alguna duda, llame al número de Servicio al Cliente que figura en su tarjeta de asegurado de BCBSNM.