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Utilization Management (Gestión de la utilización de tratamientos)

Administrative Services Only (ASO) Plans

A nurse speaking with a patient.

What's Included in Utilization Management?

Utilization management helps you access the right care, at the right place and at the right time. With utilization management, we look at the use of medical care to make sure a service is appropriate. Usamos estándares clínicos de atención médica basados en la evidencia para asegurarnos de que usted recibe la atención médica que necesita.

Utilization management could include a review before or after you get care.

  • Pre-Service Reviews: Prior Authorization (required) or Recommended Clinical Review (optional)
  • Revisión posterior al servicio

Learn more about utilization management and, as an ASO member, find resources that can help.

 

¿Cómo funciona la gestión de la utilización de tratamientos?

Reviewers with BCBSNM evaluate each patient case to know if it's necessary to perform the medical procedures and services a healthcare specialist recommends. These reviewers use evidence-based guidelines in their analysis.

Together, your doctor and BCBSNM will perform reviews that help check how effective of your treatments are before, during and after care. These reviews can include:

1Blue Cross and Blue Shield of New Mexico may partner with outside vendors like Carelon Medical Benefits Management® (Carelon), eviCore® healthcare and Magellan Healthcare for some prior authorization services. Carelon Medical Benefits Management (Carelon) es una compañía independiente que tiene contrato con BCBSMT para prestar servicios de gestión de la utilización de tratamientos a los asegurados con cobertura a través de BCBSNM.

eviCore healthcare (eviCore) es una compañía independiente que tiene contrato con BCBSNM para proporcionar autorizaciones previas para la gestión ampliada de la utilización de tratamientos especiales para pacientes ambulatorios para los asegurados con cobertura a través de BCBSNM.

2 Some services not requiring prior authorization may be reviewed for medical necessity before a claim is paid. La revisión clínica recomendada (predeterminación) no es una garantía de beneficios. La disponibilidad real de los beneficios se basa en la elegibilidad y los demás términos, condiciones, limitaciones y exclusiones de su certificado de beneficios y servicios médicos

¿No está seguro si es parte de una cobertura como prestación laboral (grupal) de solo servicios administrativos (ASO)? ASO (también conocida como cobertura como prestación laboral [grupal] autofinanciada o autoasegurada) es un tipo de cobertura en la que un empleador financia su propio seguro de gastos médicos para sus empleados y paga las reclamaciones por la atención médica de sus empleados. El empleador contrata a una compañía asegurada para que se encargue de las tareas administrativas (por ejemplo, procesar reclamaciones). Consulte con su departamento de Recursos Humanos o administrador de beneficios si forma parte de una cobertura ASO. Los seguros de gastos médicos para estudiantes de Nuevo México también son coberturas ASO. Si todavía tiene alguna duda, llame al número de Servicio al Cliente que figura en su tarjeta de asegurado de BCBSNM.