Su guía para entender la autorización previa

El tiempo que normalmente le lleva a BCBSNM responder su solicitud de autorización previa depende de muchos factores, que incluyen cuándo recibimos su información, el tipo de servicio o medicación solicitado, si se necesita información adicional y ciertos requisitos regulatorios.

Para asegurados de la cobertura HMO: su prestador de atención médica primaria (PCP, en inglés) ayuda a coordinar su atención dentro de la red.

La siguiente información generalmente muestra cuánto tiempo hay que esperar para que usted (o su prestador de servicios médicos) reciba una respuesta después de que BCBSNM reciba una solicitud de autorización previa. Pueden corresponder recomendaciones adicionales a estos períodos y todos los tiempos se pueden ver afectados si se necesita información adicional o si se envía información adicional luego de la solicitud inicial.

Atención médica no inmediata solicitada antes de recibir sus servicios o de los servicios que recibe actualmente y que se ha extendido más allá de la aprobación inicial del beneficio

• Emitiremos un aviso en un plazo de 7 días laborables.

Atención médica inmediata solicitada antes de recibir los servicios 

• Tomaremos una decisión en un plazo que no supere las 24 horas después de haber recibido la solicitud.

Atención médica inmediata para los servicios de hospitalización que esté recibiendo actualmente o si se encuentra hospitalizado

• Si solicita una ampliación de los servicios de atención médica urgente al menos 24 horas antes del vencimiento de su beneficio de servicios aprobado, tomaremos una decisión en un plazo de 24 horas. 
• Si solicita una ampliación de los servicios de atención médica urgente con menos 24 horas restantes en su beneficio de servicios previamente aprobado, tomaremos una decisión en un plazo de 24 horas.

AVISO: esta información no fue creada como asesoramiento médico profesional ni reemplaza dicho asesoramiento. La decisión final sobre cualquier tratamiento recibido es entre usted y su proveedor de atención médica. Consulte los detalles de su cobertura para más información.

Consulte qué se considera atención médica inmediata y encuentre más información sobre los tiempos de autorización previa en nuestra página de Transparencia en cobertura.

Si la cobertura de un servicio de atención médica o medicamento es denegada, usted y su médico pueden modificar su plan de tratamiento o apelar la decisión. Si recibe el servicio o medicamento sin autorización previa, deberá asumir el costo.

Usted tiene derecho a apelar la decisión. La información sobre el proceso de apelación se incluye en la notificación de la decisión. También puede consultarla en sus documentos de beneficios.

El proceso de autorización previa existe para protegerlo a usted, a su médico y a su aseguradora. Garantiza que el servicio o medicamento solicitado sea seguro, adecuado para sus necesidades, tenga un precio módico y esté incluido en su cobertura.

Durante el proceso de autorización previa, BCBSNM, o la compañía que nos representa, revisa el servicio o medicamento solicitado para ver si es necesario desde el punto de vista médico.

"Médicamente necesario" se define en su certificado de beneficios y servicios médicos y normalmente se refiere a servicios de atención médica que:

• son eficaces en el tratamiento o control de un problema médico o de un síntoma;
• son médicamente adecuados en términos de tipo, frecuencia, alcance, lugar de servicio y duración;
• siguen las normas médicas generalmente aceptadas;
• no se consideran experimentales ni de investigación, excepto los que se describen en su póliza y
• no son principalmente para su conveniencia ni la de su profesional médico.

La forma más sencilla de asegurarse de que su solicitud de autorización previa sea revisada de manera rápida y precisa es colaborando con su médico. Asegúrese de que su información como paciente esté actualizada. Comuníquese con el consultorio del médico si tiene preguntas. Sepa si la solicitud fue presentada como "urgente" o "no urgente" para comprender la cronología.