Apelaciones e inconformidades

Apelaciones, inconformidades y decisiones sobre beneficios

Visite el Manual para asegurados para obtener más información sobre las apelaciones e inconformidades.

Cuándo presentar una apelación o una inconformidad

Existen plazos para presentar una apelación.

• Presentación de una apelación: Puede presentar una apelación dentro de los 60 días calendario posteriores a la carta de rechazo de BCBSNM. 
• Presentación de una inconformidad: Puede presentar una inconformidad en cualquier momento. No hay plazo límite para presentar una inconformidad.

Le confirmaremos la recepción de su solicitud en un plazo de 5 días laborables. BCBSNM tiene 30 días calendario desde la recepción de su solicitud inicial para responder a su inquietud o resolver la apelación. Puede solicitar más tiempo a BCBSNM. BCBSNM también puede solicitar a la HCA de Nuevo México más tiempo para explicar o investigar el problema. Usted o su representante autorizado pueden solicitar una extensión de hasta 14 días para enviar más información a BCBSNM que respalde su solicitud de apelación acelerada.

Cómo presentar una apelación o inconformidad

Existen diferentes maneras de presentar una apelación o una inconformidad. Consulte las opciones a continuación.

También puede pedirle a su prestador de servicios médicos que envíe una apelación por usted. El prestador de servicios médicos puede usar el Formulario de solicitud de apelación. Siga las instrucciones. Su prestador de servicios médicos deberá incluir cierta información para respaldar la solicitud. Además, usted debe firmar el formulario. Una vez completado, envíelo a la dirección que figura en el formulario.

Avísenos si necesita ayuda para presentar su apelación. Si usted o el profesional médico creen que el tiempo que demora una apelación estándar pone su salud en riesgo grave, puede solicitar que "aceleremos" su apelación (revisarla más rápido). Repase a continuación para obtener más información sobre cómo presentar una apelación acelerada.

Cómo apelar un servicio de farmacia

Si desea presentar una apelación contra un servicio de farmacia, usted o su profesional médico pueden hacer lo siguiente:

Apelaciones aceleradas

Si considera que el tiempo normal de apelación de 30 días calendario pondrá en riesgo su salud, puede solicitarnos que "aceleremos" su apelación (que la revisemos más rápido). Su cobertura Turquoise Care incluye automáticamente una revisión acelerada para una hospitalización continuada y otros servicios de atención médica, en el caso de un asegurado que haya recibido atención de emergencia y aún permanezca hospitalizado.

Usted o su profesional médico pueden presentar una apelación acelerada llamando a Atención al Asegurado.. Si aceptamos acelerar su apelación, le informaremos a usted o a su profesional médico el resultado por teléfono dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su apelación. Le enviaremos una carta de seguimiento dentro de los 2 días calendario en la que le comunicaremos el resultado. A veces, es posible que necesitemos más tiempo para recopilar y revisar información adicional para poder responder a su apelación. De ser así, podemos extender el plazo de 72 horas hasta 14 días calendario. Le enviaremos una carta para explicarle por qué extendimos el plazo de 72 horas.

Si rechazamos una solicitud de apelación acelerada, se da curso al proceso normal de apelación. Se resolverá en un plazo de 30 días calendario. BCBSNM se comunicará con usted en 1 día hábil para informarle que la apelación no se acelerará. También le enviaremos comunicaciones de seguimiento por escrito en un plazo de 2 días calendario. Además, si rechazamos su solicitud de apelación acelerada, puede pedir una audiencia imparcial estándar.

¿Qué sucede después de presentar una apelación?

Después de presentar una apelación, le informaremos que la recibimos. También le informaremos cuándo esperamos tener una respuesta para usted. BCBSNM revisará su solicitud y le enviará una carta para informarle la decisión. La carta se le enviará a usted o a su representante autorizado.

Audiencia imparcial

If you are not happy with the results of your appeal, you have the right to ask for a hearing with the HCA Office of Fair Hearings. This must be done after exhausting BCBSNM's internal appeal process, if you do not agree with the final decision. Puede designar un representante para que actúe en su nombre.

If you have any questions about Fair Hearings, contact the Office of Fair Hearings.

You or your representative must ask for a hearing from the Office of Fair Hearings:

• dentro de los 90 días calendario posteriores a la decisión final de apelación de BCBSNM para una solicitud estándar;
• dentro de los 30 días calendario a partir de la decisión final de apelación de BCBSNM para una solicitud acelerada.