Glosario de términos relacionados con el cuidado de salud

El seguro médico está lleno de términos que usted quizás no conozca. Para ayudarle a entender mejor de qué se trata el seguro médico, le ofrecemos una lista de los términos y definiciones de salud que se utilizan con más frecuencia.

A

Affordable Care Act

(Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio): una ley integral promulgada en 2010 que tiene como objetivo cambiar el sistema de atención médica de Estados Unidos para mejorar el acceso y la asequibilidad para más estadounidenses.

Allowable Charge

(Cargo asignado): monto máximo que una cobertura médica reembolsará a un médico u hospital por un servicio brindado.

Annual Deductible

(Deducible anual): monto que debe pagar anualmente antes de comenzar a recibir el reembolso de su cobertura médica. El requisito del deducible no se aplica a los servicios de prevención.

B

Benefits

(Beneficios): artículos o servicios de atención médica incluidos en la cobertura médica. A veces se hace referencia a la cobertura médica como "conjunto de beneficios".

C

Catastrophic Plan

(Seguro de gastos médicos para catástrofes): este tipo de coberturas tiene primas de menor costo y los mismos beneficios esenciales que otros planes, pero con deducibles más elevados. Están disponibles para adultos jóvenes y personas que de otra manera no podrían acceder económicamente a una cobertura.

Claim Form

(Formulario de reclamación): formulario que usted o su médico completará y enviará a su cobertura médica para efectuar un pago.

Claim

(Reclamación): factura detallada de un prestador de servicios médicos por servicios de salud brindados a un asegurado.

COBRA

Este término hace referencia a la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria de 1985 (COBRA, en inglés). Esta ley federal exige que las coberturas médicas grupales permitan a los empleados y beneficiarios asegurados continuar con sus coberturas grupales por un período establecido, luego de un suceso que los haga elegibles y que haya causado la pérdida de la cobertura médica grupal. Entre los sucesos que lo hacen elegible se incluyen la reducción de la jornada de trabajo, la pérdida de trabajo, un hijo que se convierte en beneficiario mayor de edad, la elegibilidad para Medicare, la muerte o el divorcio de un empleado asegurado, entre otros.

Coinsurance

(Coaseguro): el porcentaje de los costos de un servicio de atención médica o medicamento recetado con cobertura que usted paga luego de pagar su deducible. Usted paga el 100 por ciento del monto total permitido hasta alcanzar su deducible.

Contracting Hospital

(Hospital contratado): hospital contratado por una cobertura médica determinada para prestar servicios hospitalarios a los asegurados de esa cobertura.

Coordination of Benefits (Coordinación de beneficios)

Si necesita atención médica y cuenta con dos seguros de gastos médicos, las aseguradoras coordinarán sus beneficios para brindarle la cobertura más óptima cuando la necesite. De esta forma se evitan los pagos duplicados y se asegura que se realicen los pagos correctos para cada plan.

Copay (Copago)

El monto fijo en dólares que usted paga por un servicio de atención médica con cobertura, al recibir atención médica o comprar un medicamento recetado.

Cost-Sharing Reduction (Reducción de gastos compartidos [CSR, en inglés])

Descuento que reduce el monto que tiene que pagar de su bolsillo por deducibles, coaseguros y copagos. Puede solicitar este descuento si sus ingresos se encuentran por debajo de cierto nivel y si elige una cobertura médica de la categoría Plata. Si es asegurado de una tribu indígena reconocida a nivel federal, puede calificar para obtener beneficios de gastos compartidos adicionales.

Covered Person (Asegurado)

Persona elegible que está asegurada por la cobertura médica y cualquier miembro de la familia elegible asegurado.

Covered Service (Servicio con cobertura)

Servicio que está incluido según los términos de su cobertura médica.

D

Deductible (Deducible)

Monto que usted paga por los servicios incluidos antes de que empiece a pagarlos su cobertura médica. Cuando acude a un profesional médico que forma parte de la red de su cobertura, en lugar de abonar el deducible, usted paga un monto con descuento que ha sido negociado con el profesional médico. El deducible vuelve a cero al comienzo de cada año calendario o cuando usted solicita cobertura en un nuevo seguro médico.

Dependent (Beneficiario)

Persona elegible, que no es el asegurado (por lo general un cónyuge o hijo), que cuenta con servicios médicos conforme a la póliza o cobertura médica del asegurado.

Drug Formulary (Lista de medicamentos)

Una lista de medicamentos preferidos seleccionados por un panel de médicos y farmacéuticos. Los medicamentos de marca y genéricos se incluyen en el formulario.

E

Effective Date of Coverage (Fecha de entrada en vigor de la cobertura)

Fecha de inicio de su cobertura o la fecha en la que entra en vigencia un cambio en su cobertura. Por ejemplo, si se casó y agregó a su cónyuge a la cobertura, la fecha de entrada en vigor de esta persona será diferente de la suya hasta la próxima renovación de la cobertura.

Emergency Medical Care (Atención médica de emergencia)

Los servicios ofrecidos para el tratamiento inicial de una condición médica aguda en un paciente ambulatorio, por lo general en un hospital. La mayoría de los seguros de gastos médicos tienen recomendaciones específicas que definen la atención médica de emergencia.

Employer Responsibility (Responsabilidad del Empleador)

Si un empleador con al menos 50 empleados a tiempo completo no proporciona un seguro de gastos médicos a un precio módico y un empleado usa un crédito fiscal para pagar un seguro en el Mercado de Seguros Médicos, el empleador debe pagar una cuota para ayudar a cubrir el costo de los créditos fiscales.

Essential Health Benefits (Servicios esenciales para la salud)

Algunos beneficios se incluirán en todas las coberturas médicas, lo que garantiza que los aspectos básicos de salud cuentan con cobertura. Por ejemplo, los exámenes preventivos y los chequeos anuales para el bienestar tienen cobertura en cualquier seguro médico que contrate.

Exclusions [Exclusiones]

Circunstancias o condiciones médicas específicas que no están incluidas en un seguro de gastos médicos.

Explanation of Benefits (EOB, Explicación de Beneficios)

Una Explicación de Beneficios se crea luego de que su cobertura médica haya procesado un pago por reclamación. Explica las medidas tomadas en una reclamación, como el monto que se pagará, el beneficio disponible, los descuentos, los motivos para rechazar el pago y el proceso de apelación de reclamaciones. Las Explicaciones de Beneficios están disponibles en copia impresa y de forma electrónica.

F

Family Coverage (Cobertura para la familia)

Cobertura de atención médica para el titular principal de la póliza (denominado el "asegurado principal"), su cónyuge y cualquier beneficiario elegible.

Federal Poverty Level (Índice Federal de Pobreza [FPL, en inglés])

Nivel de ingresos de un particular u hogar, publicado anualmente, usado por el Departamento de Salud y Servicios Humanos para determinar la elegibilidad para ciertos programas y beneficios. El Índice Federal de Pobreza se utilizará para determinar el monto del crédito fiscal para el cual es elegible para compensar el costo de su seguro médico.

G

Generic Drug (Medicamento genérico)

Un medicamento recetado que es el equivalente genérico de un medicamento de marca registrada, que aparece en la lista de medicamentos de su cobertura médica y cuesta menos que el medicamento de marca registrada.

Grandfathered Health Plan (Cobertura médica con derechos adquiridos)

Cobertura médica que estaba vigente cuando se promulgó la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio en 2010. Una cobertura con derechos adquiridos está exenta de algunos requisitos de la nueva ley. La regulación de derechos adquiridos permite a las empresas y las familias mantener la cobertura que tienen, si así lo desean.

Group Plan (Cobertura médica grupal)

Grupo de personas que cuentan con la misma cobertura médica y se identifican por su relación con el mismo empleador u organización.

Guaranteed Issue (Cobertura garantizada)

Requisito de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio que manifiesta que los seguros de gastos médicos deben permitir la solicitud de cobertura independientemente del estado de salud, la edad, el sexo u otros factores.

H

Health Insurance Marketplace (Mercado de Seguros Médicos en línea)

El Mercado de Seguros Médicos en línea o Intercambio de Seguros Médicos en línea es un sitio web del gobierno federal donde se puede elegir, comparar y comprar coberturas ofrecidas por empresas de seguro médico en su área. Puede acceder al Mercado de seguros en Healthcare.gov , Blue Cross and Blue Shield of New Mexico o por teléfono.

Health Maintenance Organization (Organización para el Mantenimiento de la Salud [HMO, en inglés])

Tipo de cobertura médica que presta servicio a sus asegurados a través de una red de médicos, hospitales y prestadores de servicios médicos. Una Organización para el Mantenimiento de la Salud puede costar menos que otras coberturas pero tiene algunas limitaciones.

Health Savings Account (Cuenta de ahorros para gastos médicos)

Con una cuenta de ahorros para gastos médicos, o HSA, usted puede separar dinero antes de los impuestos. Cuando visita un médico o un hospital, usted puede pagar gastos elegibles de su HSA. Solo algunos planes satisfacen las cantidades de deducible alto necesarias para que pueda usar su HSA.

High Risk Pool Plan (New Mexico) (Fondo Estatal para Personas en Alto Riesgo) (New Mexico)

Seguros que ofrecen cobertura si usted tiene un problema de salud grave que le impide conseguir un seguro privado. La nueva ley estableció el seguro de gastos médicos para enfermedades preexistentes. Algunos estados también tienen sus propio fondo estatal para personas en alto riesgo (HRPP, en inglés).

HIPAA

Ley federal que detalla las normas y los requisitos que las coberturas deben seguir para brindar seguro de atención médica para particulares y grupos.

I

Individual & Family Health Plan Out-of-Pocket Maximums (Gastos máximos de bolsillo de coberturas médicas para particulares y familias)

El mayor monto que debe pagar por servicios incluidos en un año de cobertura. Luego de que usted gaste este monto en deducibles, copagos y  coaseguros, su cobertura médica paga el 100 por ciento de los costos de los beneficios con cobertura. En el caso de los seguros médicos que brindan cobertura a más de una persona, los gastos máximos de bolsillo de la cobertura para particulares se cuentan como parte de los gastos máximos de bolsillo de la cobertura para la familia. Una vez que se alcanza el gasto máximo de bolsillo de la cobertura para la familia, el seguro médico  paga el 100 por ciento del costo de los beneficios con cobertura de todas las personas que están en la cobertura. El gasto máximo de bolsillo no incluye los pagos de su prima mensual ni ningún gasto en concepto de servicios que su cobertura no incluye.

Individual Coverage HRA (Cobertura para individuos con acuerdo de reembolso de gastos médicos [ICHRA, en inglés])

A partir del 1.o de enero de 2020, los empleadores pueden ofrecer a sus empleados una cobertura para individuos con acuerdo de reembolso de gastos médicos (HRA, en inglés) en lugar de una cobertura a través del empleo (grupal) tradicional. Este tipo de cuenta puede ayudar a reembolsar los gastos de atención médica que sean elegibles. Por ejemplo, estos gastos podrían ser primas mensuales y gastos de bolsillo, como copagos y deducibles.

Seguro de gastos médicos para particulares

Cobertura en cuidados de salud para una persona sin beneficiarios con cobertura. También se la conoce como cobertura para individuos.

Infusion Drug Care (Atención médica con infusión de medicamentos)

Las terapias de infusión de medicamentos a menudo se utilizan para problemas médicos crónicos como el asma, la inmunodeficiencia o la artritis reumatoidea. Normalmente estos medicamentos están incluidos en el beneficio médico de su cobertura médica, no en el beneficio de medicamentos. El lugar donde reciba este tipo de atención médica podría cambiar sus gastos de bolsillo. 

In-Network (Que participa en la red)

Servicios ofrecidos por un médico u otro prestador de servicios médicos, con un acuerdo contractual con la aseguradora y que brindan un nivel de beneficios más alto.

Servicios de hospitalización

Servicios ofrecidos a un asegurado registrado como paciente hospitalizado y tratado como tal en un centro de cuidados de salud, como ser un hospital.

Insured Person (Persona asegurada)

La persona a quien el titular del contrato (un empleador o aseguradora) ha aceptado brindar cobertura, a menudo denominada asegurado o asegurado principal.

J

K

L

Lifetime Limit (Límite de cobertura de por vida)

Límite del total de beneficios que puede recibir por parte de su aseguradora durante la vigencia de la cobertura para ciertos problemas médicos. Una cobertura médica puede tener un límite total en dólares total de por vida para beneficios (un límite de por vida aproximado de $1 millón) o límites para beneficios específicos (como un bypass gástrico para toda la vida), o una combinación de los dos. Después de alcanzar un límite de por vida, el seguro dejará de pagar los servicios incluidos. No existen límites de cobertura de por vida para servicios esenciales para la salud, como servicios de emergencia y estadías hospitalarias.

M

Medicaid

Un programa de financiación estatal y federal conjunto que brinda cobertura de cuidados de salud para niños y familias de bajos ingresos y para ciertas personas mayores y discapacitadas.

Medical Cost Sharing Group (Grupo de gastos médicos compartidos)

Los grupos de gastos médicos compartidos (también conocidos como ministerios de atención médica compartida) son un grupo de personas con ideas afines que se ayudan entre sí para pagar sus gastos médicos. Estos grupos son similares a una cobertura médica. No obstante, en lugar de pagar una factura con prima mensual, las contribuciones se hacen a una cuenta compartida. De esta manera, cuando un asegurado necesita los fondos de atención médica, el dinero compartido se puede usar para ayudar a cubrir los costos.

Medical Group (Grupo médico)

Grupo de médicos y otros profesionales de la salud que comparten la misma práctica médica y tienen un contrato con un seguro de gastos médicos para brindar servicios de atención médica a los asegurados.

Medicare

El programa federal creado para brindar cobertura de cuidados de salud a personas de la tercera edad y determinadas personas discapacitadas elegibles, menores de 65.

Member (Asegurado)

Persona a la cual el titular de la póliza (por ejemplo, su empleador) le ha extendido la cobertura de atención médica, o cualquiera de los asegurados de la familia incluidos. A veces, conocido como el asegurado o la persona asegurada.

Minimum Essential Coverage (Cobertura mínima esencial [MEC, en inglés])

Tipo de cobertura médica que un particular necesita mantener a lo largo del año para poder cumplir con los requisitos de responsabilidad individual conforme a la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio. Los seguros de gastos médicos que se consideran coberturas mínimas esenciales incluyen coberturas médicas individuales y familiares contratadas a través del Mercado de Seguros Médicos, coberturas médicas elegibles contratadas directamente a través de una aseguradora como Blue Cross and Blue Shield of Illinois, cobertura ofrecida por empleador, Medicaid y ciertas otras coberturas.

N

Network (Red)

Grupo de médicos, hospitales y otros profesionales de la salud contratados por un seguro de gastos médicos para brindar servicios médicos a sus asegurados.

Non-Contracting Hospital (Hospital no contratado)

Hospital que no tiene contrato con un seguro de gastos médicos determinado para brindar servicios hospitalarios a los asegurados de esa cobertura.

O

Off-Exchange Health Plan (Cobertura médica fuera del Intercambio de seguros)

Coberturas que se solicitan directamente a un proveedor de seguros médicos privado y no a través del Intercambio Público de Seguros Médicos. Estas coberturas se pueden solicitar en caso de no ser elegible para un subsidio. Las coberturas médicas individuales y familiares que se venden fuera del Intercambio de seguros también cumplen con los requisitos de la La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, en inglés). Estas coberturas se pueden solicitar durante el período de inscripción abierta (OEP, en inglés) o durante el período especial de inscripción (SEP, en inglés) con un evento de la vida que lo hace elegible.

On-Exchange Health Plan (Cobertura médica del Intercambio de seguros)

Coberturas que se pueden solicitar en el Intercambio Público de Seguros Médicos, también conocido como beWellnm en Nuevo México. Al contratar una cobertura en el Intercambio, usted puede ser elegible para un subsidio que le ayude a reducir su pago mensual. Estas coberturas se pueden solicitar durante el período de inscripción abierta (OEP, en inglés) o durante el período especial de inscripción (SEP, en inglés) con un evento de la vida que lo hace elegible.

Open Enrollment Period (Período de inscripción abierta)

Período establecido para solicitar cobertura en un seguro de gastos médicos, generalmente una vez al año.

Que no participa en la red

Los servicios que recibe se consideran fuera de la red cuando usted acude a un médico u otro prestador de servicios médicos que no tiene un contrato con su seguro de gastos médicos. Los servicios fuera de la red pueden no tener cobertura o bien tenerla pero en un nivel inferior. Usted puede tener que pagar toda o parte de la factura cuando consulta a profesionales que no forman parte de la red.

Out-of-Pocket Maximum (Gasto máximo de bolsillo)

El mayor monto que debe pagar por servicios incluidos en un año de cobertura. Luego de que usted gaste este monto en deducibles, copagos y  coaseguros, su cobertura médica paga el 100 por ciento de los costos de los beneficios con cobertura. El gasto máximo de bolsillo no incluye los pagos de su prima mensual ni ningún gasto en concepto de servicios que su cobertura no incluye.

Outpatient Services (Servicios para pacientes ambulatorios)

Tratamiento suministrado a un paciente que puede regresar a su hogar luego de recibir atención médica sin tener que permanecer en un hospital ni en otro centro para pacientes internados.

P

​​​​​​​Participating Provider Option (Opción de Prestadores de servicios médicos Participantes [PPO, en inglés])

Cobertura médica que brinda servicios con un nivel de beneficios superior cuando los asegurados visitan profesionales médicos contratados. Además, las Opciones de Prestadores de servicios médicos Participantes ofrecen cobertura para los servicios prestados por los profesionales médicos que no pertenecen a esta red; sin embargo, el asegurado de la cobertura generalmente comparte una porción mayor del costo de esos servicios.

Pharmacy Benefit Manager (Coordinador de beneficios farmacéuticos [PBM, en inglés])

Una compañía independiente, o externa, que administra los beneficios de farmacia de su seguro de gastos médicos. Un PBM procesa y paga sus reclamaciones de medicamentos recetados con base en los términos de su beneficio de farmacia.

Premium (Prima)

Monto recurrente que debe pagar por su cobertura médica. Por lo general, usted y/o a su empleador lo pagan mensualmente, trimestralmente o anualmente. Es posible que el importe de la prima no sea el único monto que usted paga por la cobertura de seguro. Generalmente, también deberá pagar un monto en concepto de copago o deducible.

Crédito fiscal para las primas

Según el tamaño de su familia y sus ingresos, puede calificar para obtener un crédito sobre impuestos. A diferencia de los créditos que se reclaman al presentar los impuestos, estos créditos sobre impuestos pueden utilizarse inmediatamente para reducir los costos de su prima mensual. A veces se los denomina créditos fiscales anticipados para las primas (APTC, en inglés) o créditos fiscales.

Prescription Drugs (Medicamentos con receta)

Los medicamentos con receta deben ser solicitados por un médico y se compran en la farmacia. Son evaluados y aprobados a través de un proceso formal estipulado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, en inglés) de Estados Unidos.

Prescription Drug List (Lista de medicamentos recetados)

Una lista de los medicamentos que se recetan con mayor frecuencia (también conocida como Lista de Medicamentos Preferidos). No todos los medicamentos que aparecen en la lista de medicamentos con receta serán incluidos automáticamente por esa cobertura.

Prescription Drug Payment Level Tier (Nivel de pago de medicamentos recetados)

Una lista de medicamentos recetados tiene diferentes tipos de cobertura que se denominan "niveles". Esos niveles determinan la cantidad que pagará de su bolsillo por sus medicamentos recetados, con base en los términos de su beneficio de farmacia y en si el medicamentos está cubierto en la lista de medicamentos. Los medicamentos en un nivel inferior costarán, por lo general, menos que los de un nivel más alto.

Preventive Care Services (Servicios de atención médica preventiva)

Atención médica de rutina que incluye exámenes, chequeos y asesoramiento para pacientes con el fin de prevenir enfermedades u otros problemas de salud. 

Primary Care Physician (Médico de cabecera [PCP, en inglés])

El médico que usted elige para que sea su principal fuente de atención médica. Su PCP coordina todos los cuidados médicos, incluyendo las admisiones al hospital y las referidos a especialistas. No todos los seguros de gastos médicos requieren un médico de cabecera.

Prior Authorization (Autorización previa)

Proceso mediante el cual un asegurado o su médico obtienen autorización por parte de la cobertura médica antes de recibir algún tipo de atención médica, como la admisión a un hospital o una prueba diagnóstica compleja. También se denomina autorización anticipada.

Provider [Proveedor]

Un centro de cuidados de salud, programa, agencia, médico o profesional de la salud autorizado que brinda servicios de cuidados de salud.

Q

Qualified Health Plan (Cobertura médica acreditada)

Un seguro de gastos médicos que cuenta con certificación del Mercado de Seguros Médicos ofrece servicios esenciales para la salud, respeta límites establecidos sobre gastos compartidos (deducibles, copagos y gastos de bolsillo) y cumple otros requisitos.

Qualified Small Employer Health Reimbursement Arrangement (Acuerdo de reembolso de salud para pequeños empleadores calificados [QSEHRA, en inglés])

Las pequeñas empresas pueden ofrecer a sus empleados un acuerdo de reembolso de salud para pequeños empleadores calificados si no ofrecen cobertura médica grupal. Este tipo de cuenta puede ayudar a pagar cosas como primas mensuales u otros costos de atención médica elegibles.

R

Referral (Referido)

En el caso de las coberturas HMO o de punto de servicio (POS, en inglés), se trata de una autorización por escrito del médico de cabecera (PCP, en inglés) de un asegurado para recibir atención médica de otros médicos, especialistas o centros.

S

Specialist (Especialista)

Un profesional del cuidado de la salud cuya práctica se limita a una cierta rama de la medicina, e incluye procedimientos específicos, categorías de pacientes por edad, sistemas corporales específicos o ciertos tipos de enfermedades.

Special Enrollment Period (Período especial de inscripción)

Plazo fuera del período de inscripción abierta durante el cual puede solicitar un seguro de gastos médicos. Generalmente es elegible para un período especial de inscripción de 60 días tras ciertos acontecimientos de vida que cambien su situación familiar (por ejemplo, matrimonio o nacimiento de un hijo) o la pérdida de otra cobertura médica.

Specialty Drug (Medicamento especializado)

Medicamento recetado usado para tratar problemas médicos complejos. Esos medicamentos suelen darse como una vacuna pero pueden colocarse sobre la piel o darse por vía oral. Además, pueden:

• Requerir un plan de tratamiento específico posterior
• Requerir una administración especial o tener necesidades de almacenamiento
• No venderse en farmacias minoristas

Enfermedades como la hepatitis C, hemofilia, esclerosis múltiple y artritis reumatoide, son tratadas con medicamentos especializados.

State Continuation Coverage (Cobertura de continuación estatal)

Este programa de continuación de cobertura médica es ofrecido por el estado de Nuevo México. Se diferencia de la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria porque es solo para compañías con menos de 20 empleados. Si finalizó su empleo (sin ninguna causa), usted y su familia pueden optar por seguir estando asegurados por una cobertura médica estatal durante 6 meses más. Si la cobertura médica como prestación laboral termina, esta cobertura deja de estar disponible.

Subsidy (Subsidio) (también conocido como crédito fiscal para las primas)

Según el tamaño de su familia y sus ingresos puede ser elegible para obtener un subsidio, también conocido como crédito fiscal para las primas. A diferencia de los créditos que se reclaman al presentar los impuestos, estos créditos sobre impuestos pueden utilizarse inmediatamente para reducir la factura de su prima mensual.

T

U

Utilization Management (Determinación de tratamientos)

La manera en la que revisamos el tipo y el porcentaje de atención médica que usted recibe. Eso implica analizar el lugar en el que usted recibe atención médica y las necesidades relativas a la atención de ese lugar. Algunos ejemplos pueden ser autorización previa, administración de casos clínicos, revisiones complementarias o planificación adecuada del alta.

V

W

X

Y

Z