Gestión de la utilización de tratamientos para coberturas con pólizas de seguros con primas mensuales (fully insured)

La determinación de tratamientos está en el corazón de cómo usted accede a la atención médica adecuada, en el lugar y el momento adecuado. Es una práctica que examina el uso de la atención médica para garantizar que un servicio es adecuado. Puede incluir una revisión antes o después de recibir la atención médica.

• Revisiones previas al servicio:
  Autorización previa (obligatorio)
  Revisión clínica recomendada (opcional)
• Revisión posterior al servicio

Usamos estándares clínicos de atención médica basados en la evidencia para asegurarnos de que usted recibe la atención médica que necesita.

Autorización previa

¿Qué es una autorización previa?

Algunos tratamientos médicos requieren la aprobación de Blue Cross and Blue Shield of New Mexico antes de que usted reciba atención médica. Esto se denomina autorización previa, autorización anticipada o aprobación previa. BCBSNM ofrece cobertura para algunos servicios de atención médica en el hogar, ambulatoria y para pacientes hospitalizados. También ofrecemos cobertura para determinados medicamentos con receta.

BCBSNM confirmará lo que está incluido en su cobertura. Verificaremos si el tratamiento es médicamente necesario. Si no obtiene la aprobación para el tratamiento, BCBSNM no cubrirá (pagará) los costos. Usted y el profesional médico que lo atiende igualmente pueden decidir recibir el tratamiento, pero es posible que usted tenga que pagarlo.

¿Necesita autorización previa?

¿Necesita revisar una lista completa de servicios y medicamentos que requieren aprobación? Descargue una de las listas a continuación.

• Resumen de servicios médicos/quirúrgicos y de salud mental, y medicamentos especializados que requieren autorización previa​​​​​​​ para asegurados con póliza de seguro con primas mensuales (fully insured) 

¿Quién solicita la autorización previa?

Si acude a un profesional médico de la red de su cobertura médica, lo normal es que el profesional se encargue de esta cuestión antes de prestarle el servicio. Sin embargo, siempre es conveniente verificar si el profesional médico recibió la aprobación de BCBSNM.

Si el profesional médico que lo atiende no participa en la red de su cobertura médica, deberá solicitar una autorización previa a BCBSNM. Si no lo hace, es probable que no cubramos el gasto. Esto significa que es posible que usted deba pagar las facturas. Si desea saber si el profesional médico participa en la red, consulte nuestro recurso de búsqueda de atención médica .

Usted o el profesional médico pueden solicitar la renovación de una autorización previa hasta 60 días antes del vencimiento.

BCBSNM contrata a proveedores externos como Carelon Medical Benefits Management® (Carelon) para prestar algunos servicios de autorización previa.

Cómo puede usted solicitar autorizaciones previas

• Llame a BCBSNM:
  Consúltenos si el profesional médico que lo atiende obtuvo la aprobación antes de que usted reciba el tratamiento. Para hacerlo, puede llamar al número que figura en su tarjeta de asegurado de BCBSNM.
• Use el formulario de solicitud:
  Si el profesional médico no ha solicitado la aprobación, puede solicitarla usted. Imprima este formulario de solicitud de autorización previa . Entrégueselo a su profesional médico para que lo complete y luego devuélvalo a BCBSNM. También puede enviar el formulario usted mismo. Llámenos si necesita ayuda para terminar el proceso.

¿Qué sucede durante el proceso de autorización previa?

BCBSNM revisará el servicio o medicamento. Verificarán si es médicamente necesario y si satisface sus necesidades. Esta revisión no reemplaza el asesoramiento del profesional médico que le atiende.

Para completar una solicitud, necesitaremos los siguientes datos:

• Su nombre, el número de asegurado principal y su fecha de nacimiento
• El nombre del profesional médico que le atiende, la dirección del mismo y su número de identificación nacional para profesionales médicos (NPI)
• Su estado de salud médico o mental
• El plan de tratamiento propuesto, junto con cualquier código de diagnóstico o procedimiento (el profesional médico puede ayudarlo con esto)
• La fecha en que recibirá el servicio y la duración estimada de la hospitalización (si va a ser hospitalizado)
• El lugar donde recibirá el servicio o el medicamento

Revisión clínica recomendada

¿Qué es la revisión clínica recomendada?

• Se trata de una revisión opcional que se realiza antes de que usted reciba atención médica.
• Se usa para determinar si un servicio es médicamente necesario
• Use esta revisión para averiguar si su cobertura incluye un servicio
• Algunos servicios que no requieren autorización previa pueden ser revisados para determinar si son médicamente necesarios antes de que se pague una reclamación
• Colabore con su profesional médico para enviar una solicitud de revisión clínica recomendada

¿Quién solicita una revisión clínica recomendada?

Únicamente un profesional médico puede solicitar este tipo de revisión.

Para saber si puede obtener esta revisión para un determinado servicio, consulte la lista que aparece a continuación. BCBSNM actualiza la lista cuando se agrega o elimina un servicio.

• Lista de revisiones clínicas recomendadas para asegurados con póliza de seguro con primas mensuales (fully insured)

Si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente al número que figura en su tarjeta de asegurado.

La revisión clínica recomendada no representa ninguna garantía con respecto a los beneficios. Los beneficios disponibles están sujetos a la elegibilidad y a los demás términos, condiciones, limitaciones y exclusiones que figuran en el certificado de beneficios y servicios médicos de su cobertura médica. Esta revisión no se aplica a los asegurados con coberturas Medicaid o Medicare.

Revisión de determinación de tratamientos posterior al servicio

Esta revisión se realiza después de que usted reciba tratamiento. Durante esta revisión, repasamos si un servicio o medicamento era médicamente necesario y estaba incluido en su cobertura médica. Es posible que le pidamos más información a su profesional médico.

También podemos realizar esta revisión en caso de que usted o el profesional médico no hayan obtenido la autorización previa necesaria antes de recibir el tratamiento.

Carelon Medical Benefits Management (Carelon) es una subsidiaria operativa de Anthem, Inc., una compañía administradora independiente de beneficios médicos especializados que brinda servicios de determinación de tratamientos para BCBSNM.

¿No está seguro si tiene una póliza de seguro con primas mensuales (fully insured)? Si tiene una cobertura del Intercambio de seguros (a través de BeWellnm^®), es asegurado de una cobertura para particulares con póliza de seguro con primas mensuales (fully insured). Si tiene una cobertura a través del empleo (grupal)​​​​​​, hable con el departamento de Recursos Humanos o con su administrador de beneficios. Ellos pueden decirle si forma parte de una cobertura a través del empleo (grupal) con primas mensuales (fully insured). Con una cobertura de póliza de seguro con primas mensuales (fully insured), una persona o un empleador paga una prima fija para que una compañía de seguros maneje todos los aspectos de la cobertura. La compañía aseguradora cubre el costo de su atención médica. Si todavía tiene alguna duda, llame al número de Servicio al Cliente que figura en su tarjeta de asegurado de BCBSNM. Averigüe si tiene una cobertura con póliza de seguro con primas mensuales (fully insured).