La determinación de tratamientos está en el corazón de cómo usted accede a la atención médica adecuada, en el lugar y el momento adecuado. Incluye:
Usamos estándares clínicos de atención basados en evidencia para asegurarnos de que reciba la atención médica que necesita.
¿Qué es una autorización previa?
Es posible que en ocasiones, usted necesite obtener la aprobación de Blue Cross and Blue Shield of New Mexico (BCBSNM) antes de que brindemos cobertura para ciertos servicios destinados a pacientes hospitalizados y ambulatorios, servicios de atención médica en el hogar y medicamentos con receta. Esto se denomina autorización previa, autorización anticipada o aprobación previa. Todos estos términos se utilizan para definir los requisitos que usted tal vez deba cumplir antes de poder iniciar el tratamiento.
¿Quién solicita la autorización previa?
Por lo general, los profesionales médicos de la red se encargan de la autorización previa antes de prestar un servicio. Sin embargo, siempre es conveniente verificar si estos profesionales médicos tienen la aprobación necesaria.
Si sus profesionales de la salud no participan en la red, usted será responsable de obtener la autorización previa. Si no lo hace, es posible que no paguemos el costo y que usted deba hacerse cargo de las facturas correspondientes. Si quiere comprobar si su profesional médico participa en la red, consulte nuestra herramienta de búsqueda de atención médica.
Usted o su profesional médico pueden solicitar la renovación de una autorización previa hasta 60 días antes de su vencimiento.
BCBSNM celebra contratos con prestadores externos, como Carelon Medical Benefits Management® (Carelon), eviCore® healthcare y Magellan Healthcare para ciertos servicios relacionados con las autorizaciones previas.
Cómo puede usted solicitar autorizaciones previas
Consulte con nosotros para averiguar si su profesional médico ha solicitado una autorización previa antes de recibir cualquier servicio. Para hacerlo, llame al número que figura en su tarjeta de asegurado de BCBSNM.
Si su profesional médico no ha solicitado la autorización previa, usted mismo puede hacerlo. Para comenzar, imprima este formulario de solicitud de autorización previa. Entrégueselo a su profesional médico para que lo complete y luego devuélvalo a BCBSNM. También puede enviar el formulario usted mismo. Llámenos si necesita ayuda para terminar el proceso.
¿Qué sucede durante el proceso de autorización previa?
BCBSNM revisa el servicio o medicamento solicitado para saber si es médicamente necesario y apropiado para sus necesidades. Esta revisión no reemplaza el asesoramiento del profesional médico que le atiende.
Necesitamos la siguiente información para completar una solicitud de autorización previa:
- Su nombre, el número de asegurado principal y su fecha de nacimiento
- El nombre del profesional médico que le atiende, la dirección del mismo y su número de identificación nacional para profesionales médicos (NPI)
- Información sobre su enfermedad o afección de salud mental
- El plan de tratamiento propuesto, incluido cualquier diagnóstico o código de procedimiento (su profesional médico puede ayudarle con esto)
- La fecha en la que recibirá el servicio y el tiempo estimado de la hospitalización (si lo internan)
- El lugar donde recibirá el servicio o el medicamento
¿Necesita autorización previa?
Use la función de búsqueda a continuación para averiguar si necesita autorización previa o no. Tenga en cuenta que esta búsqueda es únicamente para los asegurados que tienen una póliza de seguro con primas mensuales (fully insured)*. Su procedimiento puede estar incluido en una de las 3 categorías que se muestran a continuación.
