La determinación de tratamientos está en el corazón de cómo usted accede a la atención médica adecuada, en el lugar y el momento adecuado. Es una práctica que examina el uso de la atención médica para garantizar que un servicio es adecuado. Usamos estándares clínicos basados en la evidencia para asegurarnos de que recibe la atención médica que necesita.
Existen revisiones que su médico puede coordinar con Blue Cross and Blue Shield of New Mexico antes de que usted reciba atención médica. Estas revisiones ayudan a determinar si un servicio es médicamente necesario. También le permiten saber si su cobertura médica lo incluirá.
Elija un tipo de cobertura a continuación para obtener más información:
Coberturas médicas con pólizas de seguro con primas mensuales (fully insured)*
¿No está seguro si tiene una póliza de seguro con primas mensuales (fully insured)?
- ¿Es asegurado de una cobertura del Intercambio de seguros del estado de Nuevo México (a través de BeWellnm®)? Es asegurado de una cobertura para particulares con póliza de seguro con primas mensuales (fully insured).
- ¿Es asegurado de una cobertura como prestación laboral (grupal) a través de su empleador? Si no está seguro si su cobertura tiene una póliza de seguro con primas mensuales (fully insured) o está autofinanciada, consulte al departamento de RR. HH. o a su administrador de beneficios.
- Con una cobertura de póliza de seguro con primas mensuales (fully insured), una persona o un empleador paga una prima fija para que una compañía de seguros maneje todos los aspectos de la cobertura. La compañía aseguradora cubre el costo de su atención médica.
A continuación, le explicamos cómo saber si tiene una cobertura con póliza de seguro con primas mensuales (fully insured):
- Si tiene una cobertura a través del empleo (grupal) consulte a su departamento de RR. HH. o al administrador de beneficios. Pregúnteles si tiene una cobertura con póliza de seguro con primas mensuales (fully insured).
- Mire el reverso de su tarjeta de asegurado de BCBSNM. Las coberturas con póliza de seguro con primas mensuales (fully insured) tienen este texto en el reverso de la tarjeta de asegurado: "BlueCross BlueShield of New Mexico, una división de Health Care Service Corporation, a Mutual Legal Reserve Company, licenciataria independiente de BlueCross BlueShield Association".
- Llame al número de Servicio al Cliente que figura en su tarjeta de asegurado de BCBSNM.
Coberturas médicas de solo servicios administrativos (ASO)**
¿No está seguro si es parte de una cobertura como prestación laboral (grupal) ASO?
- Una cobertura ASO se conoce también como cobertura como prestación laboral (grupal) autofinanciada o autoasegurada. Es un tipo de cobertura en la que un empleador financia su propio seguro de gastos médicos para sus empleados y paga las reclamaciones por la atención médica de sus empleados. El empleador contrata a una compañía asegurada para que se encargue de las tareas administrativas (por ejemplo, procesar reclamaciones).
A continuación, le explicamos cómo saber si tiene una cobertura ASO:
- Hable con el departamento de Recursos Humanos o con su asesor de beneficios. Pregúnteles si tiene una cobertura ASO.
- Mire el reverso de su tarjeta de asegurado de BCBSNM. Las coberturas ASO tienen este texto en el reverso de la tarjeta de asegurado: "BlueCross BlueShield of New Mexico, licenciataria independiente de BlueCross BlueShield Association, solo procesa las reclamaciones y no asume ningún riesgo financiero". Solo las coberturas ASO tienen este texto en el reverso de la tarjeta de asegurado.
- Llame al número de Servicio al Cliente que figura en su tarjeta de asegurado de BCBSNM.
Los seguros de gastos médicos para estudiantes de Nuevo México también son coberturas ASO.
Resumen y listas de códigos: use los siguientes enlaces para revisar la lista completa de servicios y medicamentos que requieren autorización previa, haga clic a continuación para descargar una copia de la hoja de cálculo.
