Here are some commonly used forms and documents for conducting business with Blue Cross and Blue Shield of New Mexico. The forms below are in portable document format (PDF). Para ver estos archivos, es posible que tenga que instalar un programa para leer PDF. La mayoría de los programas para leer documentos en formato PDF se pueden descargar sin costo. Una opción es Adobe® Reader®,.
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Downloadable Forms for Individual Products
| N.º de Archivo / Fecha | Formularios de solicitud de cobertura y formularios de cambio | New Mexico Form # | ||
| 480385.1023 | 2024 Individual Paper Application Checklist | N/C | ||
| 480605.1123 | 2024 Individual Paper Application Checklist (Spanish) | N/C | ||
| 82798.1023 | 2024 Health Application/Change in Coverage – Use this health application for 2024 plans effective January 1, 2024. | N/C | ||
| 475312.1123 | 2024 Health Application/Change in Coverage (Spanish) | N/C | ||
| 475001.1023 | 2024 Dental Application/Change in Coverage – Use this dental application for 2024 plans effective January 1, 2024. | N/C | ||
| 475313.1123 | 2024 Dental Application/Change in Coverage (Spanish) | N/C | ||
| 476568.1023 | 2024 Individual Paper Application - Overflow Page - Si se queda sin espacio en la solicitud principal de cobertura médica, utilice este formulario para agregar más beneficiarios a su póliza. Utilice este formulario para coberturas con fecha de entrada en vigor a partir del 1.º de enero de 2024. | N/C | ||
| 476589.1123 | 2024 Individual Paper Application - Overflow Page (Spanish) | N/C | ||
| 480385.1022 | 2023 Individual Paper Application Checklist | N/C | ||
| 82798.1022 | 2023 Health Application/Change in Coverage – Use this health application for 2023 plans effective January 1, 2023. | N/C | ||
| 475001.1022 | 2023 Dental Application/Change in Coverage – Use this dental application for 2023 plans effective January 1, 2023. | N/C | ||
| 476568.1022 | 2023 Individual Paper Application - Overflow Page | N/C | ||
| N.º de Archivo / Fecha | Formularios de mantenimiento de cuenta | New Mexico Form # | ||
| 478841.0222 | Auto Bill Pay - Automatic Premium Payment Authorization Agreement | N/C | ||
| 475972.1018 | Auto Bill Pay - Automatic Premium Payment Authorization Agreement (Spanish) | N/C | ||
| 487913.0123 | Disabled Dependent Authorization Form for Individual Plans - Members with an Individual health plan should use this form to request continuation of coverage on their existing policy for a dependent who is incapable of self-support because of mental or physical impairment. El formulario completo se debe enviar por fax o correo a BCBSNM (ver la dirección y el número de fax en la parte superior de este formulario). | N/C | ||
| N.º de Archivo / Fecha | Otros formularios | New Mexico Form # | ||
| 484669.1020 | Formulario de Coordinación de Beneficios | N/C | ||
| -- | Formulario de Coordinación de Beneficios del Programa Medicare | N/C | ||
| N.º de Archivo / Fecha | Formularios legales/de la ley HIPAA | New Mexico Form # | ||
| -- | Power of Attorney for Health Care - Members can designate someone they trust to make health care decisions if they are unable to do so. Siga las instrucciones del formulario. | N/C | ||
| -- | Power of Attorney for Health Care (Spanish) | N/C | ||
| 07.01.22 | Formulario de Autorización Estándar y otros Formularios de Privacidad de la HIPAA | N/C |