Formularios para descargar para grupos pequeños (2 a 50 empleados)

A continuación encontrará algunos formularios y documentos de uso frecuente que los agentes de seguros necesitan para hacer negocios con Blue Cross and Blue Shield of New Mexico. Para acceder a más formularios para descargar, inicie sesión en su cuenta del portal Blue Access for Producers^SM.

Uso de documentos en PDF
La mayoría de los formularios a continuación están en formato de documento portátil (PDF). Para ver estos archivos, es posible que tenga que instalar un programa para leer PDF. La mayoría de los programas para leer documentos en formato PDF se pueden descargar sin costo. Una opción es Adobe® Reader®. Puede descargar otros recursos de accesibilidad e información de Adobe en access.adobe.com.

Documentos con la opción "firmar ahora"
Algunos documentos tienen la opción "firmar ahora". Para revisar y firmar un documento ahora electrónicamente, seleccione la versión "firmar ahora". Si necesita firmar un documento más tarde, seleccione la versión para descargar. La mayoría de las versiones están en formato PDF y algunas también podrían estar disponibles en formato Microsoft Word.

Descargue formularios de la lista a continuación o a través de nuestro recurso FormFinder.

FormFinder

Formularios de solicitud de cobertura para nuevos grupos pequeños

Nombre del formulario	Formulario digital	Descargar
Solicitud de cobertura médica/cambios para grupo: use este formulario para solicitar una cobertura grupal o para realizar cambios en una póliza existente de BCBSNM	firmar ahora	descargar formulario
Formulario de solicitud de coberturas grupales/cambios - Español	N/C	descargar formulario
Kit de solicitud de cobertura 2024: incluye la solicitud del programa de beneficios (BPA), el formulario EGI y la documentación de los instrumentos para las nuevas cuentas que entren en vigor a partir del 1/1/24	firmar ahora	N/C
Solicitud del programa de beneficios (BPA) de 2024 para nuevos grupos pequeños 2-50: para nuevas cuentas con fecha de entrada en vigor a partir del 1/1/2024	firmar ahora	descargar formulario descargar formulario
Enmienda de la solicitud del programa de beneficios (BPA, en inglés) para grupos pequeños 2-50 2024: para la renovación de cuentas con fechas de aniversario a partir del 1/1/2024; use este formulario para modificar la BPA original	firmar ahora	descargar formulario descargar formulario
Kit de solicitud de cobertura 2023: incluye la solicitud del programa de beneficios (BPA), el formulario EGI y la documentación de los instrumentos para las nuevas cuentas que entren en vigor a partir del 1/1/23	firmar ahora	N/C
Solicitud del programa de beneficios (BPA) de 2023 para nuevos grupos pequeños 2-50: para nuevas cuentas con fecha de entrada en vigor a partir del 1/1/2023	firmar ahora	descargar formulario descargar formulario
Enmienda de la solicitud del programa de beneficios (BPA, en inglés) para grupos pequeños 2-50 2023: para la renovación de cuentas con fechas de aniversario a partir del 1/1/2023; use este formulario para modificar la BPA original	firmar ahora	descargar formulario descargar formulario
Formulario de información del grupo de empleadores (EGI): este formulario debe presentarse con la BPA	firmar ahora	descargar formulario
Guía de diseño de beneficios de Benefit Wallet^® para FSA, HRA y cuentas para gastos de transporte - Envíe una copia electrónica de este formulario a cada empleador que desee elegir la integración de cuentas FSA con BenefitWallet.	N/C	descargar formulario
Formulario de titularidad común - Grupo pequeño	N/C	descargar formulario
Formulario de solicitud y cambio de cuentas de gastos médicos dirigidas al consumidor: use este formulario para recolectar las preferencias de FSA de los empleados si envía la solicitud a través de BCBSNM a BenefitWallet, HealthEquity o HSA Bank.	N/C	descargar formulario
Formulario de autorización para beneficiarios discapacitados (para quienes tienen cobertura a través del empleo [grupal]). Los asegurados con una cobertura médica patrocinada por el empleador deben usar este formulario para solicitar la continuación de cobertura en su póliza existente de un beneficiario que no pueda valerse por sí mismo debido a una discapacidad mental o física. El formulario completo se debe enviar por fax o correo a BCBSNM (ver la dirección y el número de fax en la parte superior de este formulario). Este formulario también se puede usar para agregar un beneficiario discapacitado a una nueva póliza (se debe incluir este formulario completo al enviar la solicitud de inscripción).	N/C	descargar formulario
Formulario de configuración de FSA para el empleador - Flex - Envíe una copia electrónica de este formulario a cada empleador que desee elegir la integración de cuentas FSA con Flex.	N/C	descargar formulario
Paquete de solicitud de cobertura grupal - Nuevo México 2023 : Contiene formulario de transmisión grupal, solicitud de seguro de vida para seguro grupal, avisos de fraude, formulario de acuerdo de impuesto, FICA Tax/W-2	N/C	descargar formulario
Formulario de configuración de HSA para el empleador - Benefit Wallet^® - Envíe una copia electrónica de este formulario a cada empleador que desee elegir la integración de cuentas HSA con BenefitWallet.	N/C	descargar formulario
Formulario de configuración de HSA para el empleador - Flex - Envíe una copia electrónica de este formulario a cada empleador que desee elegir la integración de cuentas HSA con Flex.	N/C	descargar formulario
Formulario de configuración de HSA/FSA para el empleador - HealthEquity^® - Envíe una copia electrónica de este formulario a cada empleador que desee elegir la integración de sus cuentas HSA o FSA con HealthEquity.	N/C	descargar formulario
Formulario de configuración de HSA/FSA para el empleador - HSA Bank^® - Envíe una copia electrónica de este formulario a cada empleador que desee elegir la integración de sus cuentas HSA o FSA con HSA Bank.	N/C	descargar formulario
Formulario de transmisión de agente de seguros - Nuevo México 2023	N/C	descargar formulario
Formulario de verificación de empleo complementario	N/C	descargar formulario

Formularios de renovación e información

Nombre del formulario	Formulario digital	Descargar
Cambios importantes en los beneficios de 2024: Identifica algunos de los cambios más importantes en la cobertura de beneficios para el año de cobertura 2024.	N/C	descargar formulario
Formulario de solicitud de coberturas grupales/cambios: use este formulario para solicitar una cobertura grupal o para realizar cambios en una póliza existente de BCBSNM	firmar ahora	descargar formulario
Formulario de solicitud de coberturas grupales/cambios - Español	N/C	descargar formulario
Solicitud del programa de beneficios (BPA) de 2024 para nuevos grupos pequeños 2-50: para nuevas cuentas con fecha de entrada en vigor a partir del 1/1/2024	firmar ahora	descargar formulario descargar formulario
Enmienda de la solicitud del programa de beneficios (BPA, en inglés) para grupos pequeños 2-50 2024: para la renovación de cuentas con fechas de aniversario a partir del 1/1/2024; use este formulario para modificar la BPA original	firmar ahora	descargar formulario descargar formulario
Cambios importantes en los beneficios de 2023/Aviso de modificación uniforme - Identifica algunos de los cambios más importantes en la cobertura de beneficios para el próximo año de cobertura 2023.	N/C	descargar carta
Solicitud del programa de beneficios (BPA) de 2023 para nuevos grupos pequeños 2-50: para nuevas cuentas con fecha de entrada en vigor a partir del 1/1/2023	firmar ahora	descargar formulario descargar formulario
Enmienda de la solicitud del programa de beneficios (BPA, en inglés) para grupos pequeños 2-50 2023: para la renovación de cuentas con fechas de aniversario a partir del 1/1/2023; use este formulario para modificar la BPA original	firmar ahora	descargar formulario descargar formulario
Declaración jurada de pareja en unión libre	firmar ahora	descargar formulario
Declaración de terminación de la pareja en unión libre	N/C	descargar formulario
Formulario de garantía por escrito de la tasa de pérdidas médicas (MLR): complete este formulario aparte exclusivamente para un grupo existente si se da una de estas condiciones: 1) el grupo cambia su denominación de Iglesia según la definición del IRS, o 2) se trata de un grupo de una Iglesia que desea cambiar la forma en que se gestiona el reembolso.	firmar ahora	descargar formulario
Formulario de recuento promedio de empleados (AEC)	firmar ahora	descargar formulario

Formulario e información del pagador secundario de Medicare (MSP)

Nombre del formulario	Formulario digital	Descargar
Formulario anual de reconocimiento del empleador (EAF) del MSP con instrucciones sobre cómo completar el formulario	firmar ahora	descargar formulario
Información sobre el estatuto para MSP	N/C	descargar folleto
Hoja informativa sobre el MSP	N/C	descargar hoja de datos

Otros formularios

Nombre del formulario	Formulario digital	Descargar
Formulario de Coordinación de Beneficios	N/C	descargar formulario
Formulario de transferencia de agente de seguros registrado	N/C	descargar formulario
Formulario de Coordinación de Beneficios del Programa Medicare	N/C	descargar formulario

Formularios legales/de la ley HIPAA

Nombre del formulario	Formulario digital	Descargar
Poder notarial para atención médica: Los asegurados pueden designar a alguien de confianza para que tome decisiones de atención médica si ellos no pueden hacerlo. Siga las instrucciones del formulario.	N/C	descargar formulario
Poder notarial para atención médica - Español	N/C	descargar formulario
Formulario de Autorización Estándar y otros Formularios de Privacidad de la HIPAA	N/C	N/C

Inicio de sesión para asegurados