Formularios para descargar para grupos de mercados medianos (NRSG) (51 a 150 empleados)

A continuación encontrará algunos formularios y documentos de uso frecuente que los agentes de seguros necesitan para hacer negocios con Blue Cross and Blue Shield of New Mexico. Para acceder a más formularios para descargar, inicie sesión en su cuenta del portal Blue Access for ProducersSM.

Uso de documentos en PDF
​​​​​​​La mayoría de los formularios a continuación están en formato de documento portátil (PDF). Para ver estos archivos, es posible que tenga que instalar un programa para leer PDF. La mayoría de los programas para leer documentos en formato PDF se pueden descargar sin costo. Una opción es Adobe® Reader®. Puede descargar otros recursos de accesibilidad e información de Adobe en access.adobe.com.

Documentos con la opción "firmar ahora"
Algunos documentos tienen la opción "firmar ahora". Para revisar y firmar un documento ahora electrónicamente, seleccione la versión "firmar ahora". ​​​​​​​Si necesita firmar un documento más tarde, seleccione la versión para descargar. La mayoría de las versiones están en formato PDF y algunas también podrían estar disponibles en formato Microsoft Word.

Descargue formularios de la lista a continuación o a través de nuestro recurso FormFinder.

Formularios de solicitud de cobertura y formularios de cambio

Nombre del formulario Formulario digital Descargar
Formulario de solicitud de coberturas grupales/cambios: use este formulario para solicitar una cobertura grupal o para realizar cambios en una póliza existente de BCBSNM firmar ahora descargar formulario
Formulario de solicitud de coberturas grupales/cambios - Español N/C descargar formulario
Solicitud del programa de beneficios (BPA, en inglés) para grupos de mercados medianos 2023 51 a 150 - Para las cuentas nuevas y que se renuevan de grupo de mercado mediano que entren en vigor a partir del 1/1/2023 N/C descargar formulario
Formulario de información del grupo de empleadores (EGI, en inglés) firmar ahora descargar formulario
Declaración jurada de pareja en unión libre firmar ahora descargar formulario
Solicitud de cobertura de visitante de Away From Home Care N/C descargar formulario

Guía de diseño de beneficios de Benefit Wallet® para FSA, HRA y cuentas para gastos de transporte - Envíe una copia electrónica de este formulario a cada empleador que desee elegir la integración de cuentas FSA o HRA con BenefitWallet.

N/C descargar formulario

Formulario de solicitud y cambios de cuenta de gastos médicos dirigido al consumidor - Use este formulario para recolectar las preferencias de FSA o HRA de los empleados si envía la solicitud a través de BCBSNM a BenefitWallet, HealthEquity o HSA Bank.

N/C descargar formulario
Formulario de autorización para beneficiarios discapacitados (para coberturas grupales) - Los asegurados con una cobertura médica patrocinada por el empleador deben usar este formulario para solicitar la continuación de cobertura en su póliza actual de un beneficiario que no pueda valerse por sí mismo debido a una discapacidad mental o física. El formulario completo se debe enviar por fax o correo a BCBSNM (ver la dirección y el número de fax en la parte superior de este formulario). Este formulario también se puede usar para agregar un beneficiario discapacitado a una nueva póliza (se debe incluir este formulario completo al enviar la solicitud de inscripción). N/C descargar formulario

Formulario de configuración de FSA para el empleador - Flex - Envíe una copia electrónica de este formulario a cada empleador que desee elegir la integración de cuentas FSA o HRA con Flex.

N/C descargar formulario

Formulario de configuración de HSA para el empleador - Benefit Wallet® - Envíe una copia electrónica de este formulario a cada empleador que desee elegir la integración de cuentas HSA con BenefitWallet.

N/C descargar formulario

Formulario de configuración de HSA para el empleador - Flex - Envíe una copia electrónica de este formulario a cada empleador que desee elegir la integración de cuentas HSA con Flex.

N/C descargar formulario

Formulario de configuración de HSA/FSA para el empleador - HealthEquity® - Envíe una copia electrónica de este formulario a cada empleador que desee elegir la integración de sus cuentas HSA, FSA o HRA con HealthEquity.

N/C descargar formulario

Formulario de configuración de HSA/FSA para el empleador - HSA Bank® - Envíe una copia electrónica de este formulario a cada empleador que desee elegir la integración de sus cuentas HSA, FSA o HRA con HSA Bank.

N/C descargar formulario
Formulario de pago EFT de prima inicial para el mercado mediano firmar ahora descargar formulario
Declaración de terminación de la pareja en unión libre N/C descargar formulario

 

Formularios de renovación e información

Nombre del formulario Formulario digital Descargar
Cambios importantes en los beneficios de 2023-2024/Aviso de modificación uniforme - Identifica algunos de los cambios más importantes en la cobertura de beneficios para el año de cobertura 2023-2024. N/C descargar aviso  
Formulario de garantía por escrito de la tasa de pérdidas médicas (MLR): complete este formulario aparte exclusivamente para un grupo existente si se da una de estas condiciones: 1) el grupo cambia su denominación de Iglesia según la definición del IRS, o 2) se trata de un grupo de una Iglesia que desea cambiar la forma en que se gestiona el reembolso. firmar ahora descargar formulario
Formulario de recuento promedio de empleados (AEC) firmar ahora descargar formulario

 

Formulario e información del pagador secundario de Medicare (MSP)

Nombre del formulario Formulario digital Descargar
Formulario anual de reconocimiento del empleador (EAF) del MSP con instrucciones sobre cómo completar el formulario firmar ahora descargar formulario
Información sobre el estatuto para MSP N/C Descargar folleto
Hoja informativa sobre el MSP N/C descargar hoja de datos

 

Otros formularios

Nombre del formulario Formulario digital Descargar
Formulario de Coordinación de Beneficios N/C descargar formulario
Formulario de transferencia de agente de seguros registrado N/C descargar formulario
Formulario de Coordinación de Beneficios del Programa Medicare N/C descargar formulario

 

Formularios legales/de la ley HIPAA

Nombre del formulario Formulario digital Descargar
Poder notarial para atención médica: Los asegurados pueden designar a alguien de confianza para que tome decisiones de atención médica si ellos no pueden hacerlo. Siga las instrucciones del formulario. N/C descargar formulario
Poder notarial para atención médica - Español N/C descargar formulario
Formulario de Autorización Estándar y otros Formularios de Privacidad de la HIPAA N/C
acceder a los formularios