Formularios

Estos formularios están disponibles como archivos PDF. Simplemente haga clic en el formulario, imprímalo y complételo.

Formulario de selección de médico de cabecera - Los asegurados de Blue Cross Community Centennial deben seleccionar un médico de cabecera. Complete el formulario con la información de su médico de cabecera y envíelo por correo a BCBSNM.

Programa de asientos infantiles para el auto y cunas - Utilice este formulario para anotar sus consultas médicas. Pídale a su médico que lo firme en cada consulta. Siga las instrucciones que aparecen en el formulario antes de enviarlo a BCBSNM.

Fular portabebés - Las aseguradas pueden solicitar un fular portabebés a BCBSNM si se inscriben en el programa Special Beginnings® y realizan una consulta posparto (21 a 56 días después de que nazca el bebé). Utilice este formulario para anotar su consulta médica. El médico debe firmar y colocar la fecha en el formulario antes de enviarlo a BCBSNM.

Reembolso en anteojos - Este formulario es exclusivo para los asegurados de ABP Medicaid Expansion Population que sean mayores de 21 años y tengan diabetes o presión arterial alta. Use el formulario para llevar un registro de las consultas al oftalmólogo y los resultados de las pruebas. El médico debe firmar y colocar la fecha en el formulario antes de enviarlo a BCBSNM.

Formulario de lista de medicamentos del paciente - Tenga a mano un registro de sus medicamentos para compartirlo con su médico.

Formulario de reclamación de medicamentos con receta de Medicaid - Complete este formulario para enviar una reclamación de un medicamento recetado. Debe enviar el recibo original de la farmacia junto con el formulario.

Formulario de pedido por correo de medicamentos recetados de Medicaid - Use este formulario para pedir el envío por correo de nuevos medicamentos de mantenimiento recetados o para volver a surtirlos. Envíe el formulario completo a la dirección que figura en él. Debe incluir la receta original firmada por su médico.

Volante del programa de pedido por correo de medicamentos recetados de Medicaid - Sepa cómo solicitar los medicamentos que toma a largo plazo o que toma todos los días. Puede solicitar que se los entreguen en su casa.

Transportación, formulario de reintegro de millas - Además, vea las Recomendaciones para el reintegro de millas

Transportación, formulario de informe de gastos por comida y alojamiento - Además, vea las Recomendaciones para el reintegro de gastos por comida y alojamiento

Formulario del profesional médico para el transporte de un acompañante - Use este formulario si desea que alguien lo acompañe en un traslado hasta/desde una consulta. Su médico tendrá que confirmar que es médicamente necesario que una persona lo acompañe. Este formulario debe enviarse antes de que haga los arreglos para que alguien lo acompañe. Su médico puede enviar por fax el formulario completo al 1-866-402-0522.

Formulario de solicitud de apelación para asegurados - Usted o su representante designado podrán usar este formulario para presentar una apelación. Consulte las instrucciones que figuran en el formulario para saber cómo presentar una apelación.

Formulario de solicitud de apelación para prestadores de servicios médicos - Puede solicitar a su prestador de servicios médicos que presente una apelación en su nombre. Use este formulario y siga las instrucciones. Su prestador de servicios médicos deberá incluir cierta información para respaldar la solicitud. Además, usted debe firmar el formulario. Una vez completado, envíelo a la dirección que figura en el formulario.

Formulario de poder notarial - Designe a alguien en quien usted confíe para que tome decisiones sobre los servicios de atención médica en caso de que usted no pueda hacerlo. Siga las instrucciones del formulario.

Formulario de autorización estándar y otros formularios de privacidad