Recursos

Consulte aquí las versiones más vigentes del boletín informativo dedicado a usted y su salud.

La Junta Asesora de Asegurados (MAB, por sus siglas en inglés) tiene un rol fundamental al momento de ayudar a BCBSNM a mejorar el seguro de gastos médicos Blue Cross Community Centennial. Queremos conocer su experiencia con los servicios que recibe en las áreas de salud mental, salud física, atención de largo plazo y más. Esta junta puede incluir a asegurados de la cobertura Blue Cross Community Centennial y a sus familiares. También puede incluir a prestadores de servicios médicos.

Las reuniones de la MAB tienen lugar en forma trimestral (4 veces al año) en Alburquerque. También hay 2 reuniones en todo el estado por año. Vea la agenda de las próximas reuniones de la MAB. Puede existir la opción de participar de la reunión por teléfono, si no puede hacerlo en persona.

Para obtener más información acerca de la MAB, o para reservar un lugar, comuníquese con Christine Rocha al 1-505-816-4316 o envíe un correo electrónico a bccc_ab@bcbsnm.com.

Junta Asesora de Indígenas Estadounidenses

La Junta Asesora de Indígenas Estadounidenses (NAAB, siglas en inglés) es un equipo como la MAB. Pero la NAAB es un equipo que asesora a BCBSNM acerca de temas relacionados con los indígenas estadounidenses. Estos temas pueden incluir cuestiones relacionadas con el seguro de gastos médicos o los servicios que usted recibe. La NAAB también puede tratar temas relacionados con los profesionales médicos, como problemas con el procesamiento de reclamaciones o reembolsos.

Las reuniones de la NAAB tienen lugar cada trimestre (4 veces al año). Esta junta puede incluir representantes designados por las tribus, asegurados de la cobertura y proveedores que sean indígenas estadounidenses. Vea la agenda de las próximas reuniones de la NAAB. Puede existir la opción de participar de la reunión por teléfono, si no puede hacerlo en persona.

Para obtener más información acerca de la NAAB o para reservar, comuníquese con Bonnie Vallo al 1-505-816-2210 o envíe un correo electrónico a bccc_ab@bcbsnm.com.

Consulte una lista completa de los derechos y responsabilidades de los asegurados.

Las instrucciones anticipadas para asuntos médicos son directivas legales. Incluyen instrucciones por escrito y un poder notarial para la atención médica.

Son útiles si usted se lesiona o está gravemente enfermo y no puede tomar decisiones de atención médica por su cuenta. Si bien usted puede no estar lesionado o enfermo en este momento, puede decidir cómo desea manejar estas situaciones en el futuro.

Instrucciones para asuntos médicos

Estas instrucciones legales indican qué hacer en el caso de que usted tenga una enfermedad terminal o quede inconsciente de forma permanente. Señalan si usted quiere o no depender de un sistema de mantenimiento de la vida. También indican qué tipo de tratamiento quiere o no para usted. Las instrucciones para cuidados de salud a veces se denominan "Declaración de voluntad".

Poder notarial (POA, en inglés) para cuidados de salud

Este poder le otorga a una persona que usted elija el derecho a tomar decisiones de atención médica en su nombre si usted no puede expresar sus propios deseos. Esta persona debe ser alguien en quien usted confíe.
Obtenga más información sobre las instrucciones anticipadas en su Manual para asegurados. Descargue un formulario de POA/Instrucciones anticipadas para asuntos médicos.

Si tiene preguntas, hable con su coordinador de atención médica o comuníquese con BCBSNM al 1-866-689-1523. Si tiene alguna discapacidad auditiva o del habla, llame al TTY 711. También puede llamar al State of New Mexico Aging and Disability Resource Center al 1-800-432-2080.

En BCSBNM, estamos muy orgullosos de poder ayudarle a recibir los cuidados que necesita. Si recibe una determinación adversa de beneficios o desea expresar una queja (una "inconformidad") sobre la manera en que manejamos los servicios que le prestamos, puede presentar una apelación o una queja. La diferencia entre una apelación y una inconformidad se explica a continuación.

Determinación adversa de beneficios

Una determinación adversa de beneficios es el rechazo, la reducción, la autorización limitada, la suspensión o la cancelación de un beneficio recientemente solicitado o un beneficio que se le ofrece actualmente a un asegurado. Esto incluye determinaciones de acuerdo al tipo o nivel de servicio, criterios o requisitos de necesidad médica, conveniencia del lugar o efectividad de un servicio.

Apelación

Una apelación es una solicitud para revisar una decisión de beneficios que tomó BCBSNM sobre un servicio. Si usted no está de acuerdo con la decisión de beneficios que tomó BCBSNM, puede presentar una apelación. No estar de acuerdo con la decisión de beneficios tomada por BCBSNM significa que usted no está de acuerdo con la decisión de BCBSNM de cancelar, modificar, suspender, reducir, retrasar o negar un beneficio. Usted tiene hasta 60 días calendario desde la fecha de esta carta para presentar una apelación. Si usted no presenta una apelación dentro de los 60 días calendario desde la fecha de esta carta, puede perder el derecho a apelar. Llame a Atención al Asegurado de BCBSNM al 1-866-689-1523 (TTY: 711) o escríbale para comenzar su apelación.

Inconformidad

Una inconformidad no es lo mismo que una apelación. Una inconformidad es la manera en la que usted nos dice que no está a gusto con nosotros o con nuestro funcionamiento, aparte de la decisión que tomamos sobre un beneficio. Puede presentar una inconformidad incluso si no solicitó una apelación. Sin embargo, una inconformidad por sí sola no servirá para disputar la decisión sobre un beneficio. Debe presentar una apelación para disputar la decisión sobre un beneficio. Puede presentar una inconformidad y una apelación al mismo tiempo. Llame a Atención al Asegurado de BCBSNM al 1-866-689-1523 (TTY: 711) o escríbale para presentar su inconformidad. No hay límite de tiempo para presentar una inconformidad.

Cómo presentar una apelación o inconformidad

Puede presentar una queja o una apelación por correo electrónico, por teléfono o por escrito.

• Correo electrónico: si quiere presentar una apelación, envíe un correo electrónico a BCBSNM a appeals@bcbsnm.com.
• Por teléfono: si quiere presentar una apelación, llame a BCBSNM al 1-866-689-1523.

Si tiene una inconformidad respecto a BCBSNM o un profesional médico, llame a Servicio al Cliente al 1-866-689-1523. Si tiene alguna discapacidad auditiva o del habla, llame al TTY 711.

Servicio al Cliente de BCBSNM puede ayudarle a presentar una apelación o inconformidad. Lo pondrán en contacto con un coordinador de apelaciones/inconformidades de Centennial Care.

• Por escrito:
  También puede enviar una apelación o inconformidad por escrito a:
  Centennial Care Appeal/Grievance Coordinator
  P.O. Box 27838
  Albuquerque, NM 87125-7838

Debe enviarnos su apelación por escrito dentro de 13 días calendario después de llamarnos o su apelación quedará sin efecto. Avísenos si necesita ayuda para presentar su apelación por escrito. Si usted o el profesional médico que lo atiende consideran que su salud puede estar en riesgo si hay alguna demora, no es necesario que envíe una apelación por escrito. Puede pedirnos que "aceleremos" su apelación (revisarla más rápido). La solicitud de una apelación acelerada puede hacerse de forma verbal o por escrito. Consulte más adelante la información adicional sobre cómo presentar una apelación acelerada.

Usted o su representante designado pueden usar el Formulario de solicitud de apelación para asegurados y enviarlo por correo a la dirección que aparece arriba.

También puede pedirle a su prestador de servicios médicos que envíe una apelación por usted. El prestador de servicios médicos puede usar el Formulario de solicitud de apelación. Siga las instrucciones. Su prestador de servicios médicos deberá incluir cierta información para respaldar la solicitud. Además, usted debe firmar el formulario. Una vez completado, envíelo a la dirección que figura en el formulario.

Límites de tiempo para la presentación

Existen límites de tiempo para presentar una apelación.

• Cómo presentar una apelación: puede presentar una apelación por teléfono o por escrito dentro de los 60 días calendario luego de haber recibido una carta de rechazo por parte de BCBSNM. También puede enviar por correo su solicitud de apelación dentro de los 13 días calendario de haber llamado.
• Cómo presentar una inconformidad: puede presentar una inconformidad por teléfono o por escrito en cualquier momento.

Le confirmaremos la recepción de su solicitud. BCBSNM tiene 30 días calendario desde la recepción de su solicitud inicial para responder a su inquietud o resolver la apelación. Usted puede pedir más tiempo a BCBSNM o bien, BCBSNM puede pedir más tiempo al Human Services Department si fuera necesario para explicar o investigar el problema.

Apelación acelerada

Si cree que el plazo de apelación normal de 30 días calendario pondrá en riesgo su salud, puede pedirnos que "aceleremos" su apelación (revisarla más rápido). Su cobertura Centennial Care automáticamente ofrece una revisión acelerada para todas las solicitudes relacionadas con una hospitalización continuada u otros servicios de atención médica de un asegurado que recibió servicios de emergencia y aún está en el hospital. Usted o su profesional médico pueden presentar una apelación acelerada llamando a Atención al Asegurado.. En un plazo de 1 día hábil le informaremos si aceptamos acelerar su apelación. Si aceptamos, le comunicaremos a usted o a su profesional médico el resultado por teléfono en un plazo de 72 horas después de recibir su apelación. Le enviaremos una carta de seguimiento dentro de 2 días calendario en la que le comunicaremos el resultado a usted y a su profesional médico.

Usted o su representante autorizado pueden solicitar una extensión de hasta 14 días para enviar información adicional a BCBSNM que respalde su solicitud de una apelación acelerada.

Si necesitamos más tiempo para responder su apelación acelerada con el fin de recopilar y revisar la información adicional, podemos extender el plazo de 72 horas a 14 días calendario como máximo. Le enviaremos una carta para explicarle por qué extendimos el plazo de 72 horas.

Si rechazamos una solicitud de apelación acelerada, se da curso al proceso normal de apelación. Se resolverá en un plazo de 30 días calendario. BCBSNM se comunicará con usted en 1 día hábil para informarle que la apelación no se acelerará. También le enviaremos comunicaciones de seguimiento por escrito en un plazo de 2 días calendario. Si rechazamos su solicitud de apelación acelerada, puede pedir una audiencia imparcial estándar o acelerada.

Audiencia imparcial

Tiene derecho a solicitar una audiencia ante la Oficina de Audiencias Imparciales el Estado si, después de que termina el proceso de apelación interna de BCBSNM, usted no está de acuerdo con la decisión final. Usted o su representante deben solicitar una audiencia imparcial ante la Oficina de Audiencias Imparciales del Estado dentro de los 90 días calendario a partir de la decisión de apelación final de BCBSNM.

Si tiene alguna pregunta sobre las audiencias imparciales, llame a la Oficina de Audiencias Imparciales. Puede llamarlos al 1-800-432-6217, luego presione la opción 6, o llame al 505-476-6215.

Esta es solo una breve descripción de las apelaciones e inconformidades. Para obtener más información, consulte el Manual para asegurados.

El fraude, el despilfarro y el abuso en los seguros de gastos médicos tienen un efecto negativo en el sector de la atención médica y en nuestro país. El fraude en los seguros de gastos médicos nos cuesta miles de millones de dólares cada año. Nos afecta a todos a largo plazo.

El fraude en los seguros de gastos médicos deriva en lo siguiente:

• Costos de atención médica más altos
• Recursos limitados de atención médica
• Menor confianza del consumidor en nuestro sistema de atención médica

Ejemplos de fraude en los seguros de gastos médicos incluyen la facturación de lo siguiente:

• Un servicio que no fue prestado
• Un servicio, suministro o equipo más costoso del que fue realmente proporcionado
• El mismo servicio dos veces

Todos debemos trabajar juntos para reducir el fraude en la atención médica. Blue Cross and Blue Shield of New Mexico (BCBSNM) trabaja para combatir el fraude con la ayuda de:

• Asegurados
• Profesionales médicos
• Grupos de empleadores
• Agentes de seguros
• Agencias locales, estatales y federales, y fuerza pública

BCBSNM creó el Departamento de Investigaciones Especiales (SID, en inglés) para combatir el fraude. El personal del SID incluye a personas de distintos orígenes, por ejemplo:

• Profesionales médicos (médicos y enfermeros)
• Programadores profesionales
• Expertos en la industria del seguro
• Fuerza pública

El SID también cuenta con una unidad de inteligencia de datos que trabaja junto con los investigadores del SID para investigar y detener casos de fraude, despilfarro y abuso. Cuando corresponde, SID deriva los casos de fraude para que sigan un proceso penal.

Ver la lista de control antifraude.

¿Cómo denuncio un fraude?

Si sospecha de un fraude, hay varias maneras de denunciarlo.

• Denuncia en línea
  Complete un reporte de fraude
  
• Denuncia por teléfono
  1-800-543-0867
  La línea directa y gratuita antifraude está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Puede denunciar el fraude de manera anónima. O bien, puede indicarnos si desea que nos comuniquemos con usted.
  
• Denuncia por correo postal de EE. UU.
  Blue Cross and Blue Shield of New Mexico
  Departamento de Investigaciones Especiales
  5701 Balloon Fiesta Pkwy. NE
  Albuquerque, NM 87113
  

Las políticas médicas de BCBSNM se basan en investigaciones científicas y médicas. A menudo, se usan como una guía para decidir lo que se incluye en un seguro de gastos médicos. Las políticas médicas pueden estar relacionadas con temas como los siguientes:

• Procedimientos médicos
• Tratamientos
• Medicamentos
• Dispositivos

BCBSNM expone estas políticas en línea. Las políticas médicas no son consejos ni cuidados médicos. No prometen ningún resultado. BCBSNM no brinda consejos médicos. BCBSNM no brinda atención médica. Los profesionales médicos independientes son responsables de lo siguiente:

• Diagnóstico
• Tratamiento
• Asesoramiento médico
  

Los asegurados pueden hablar sobre políticas médicas con los profesionales médicos. Los asegurados siempre deben plantear a los profesionales médicos cualquier pregunta o inquietud relacionada con la salud. Revise las políticas médicas.