AVISO Y FORMULARIOS DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

Aviso de prácticas de privacidad

En cumplimiento de la legislación federal y estatal, Blue Cross and Blue Shield of New Mexico (BCBSNM) debe enviar a los asegurados un aviso acerca de cómo podemos usar y divulgar su información personal de salud y su información financiera. Para tener en cuenta: las personas con una cobertura médica grupal autofinanciada deben recibir el aviso de prácticas de privacidad de parte de su empleador. Comuníquese con su empleador para solicitar una copia.

• Ver el aviso de prácticas de privacidad de BCBSNM
  (Este aviso es diferente de la declaración de privacidad del sitio web).

Formularios de privacidad

Tal como se describe en el Aviso de prácticas de privacidad, usted tiene ciertos derechos relacionados con su privacidad. Para poder ejercer uno de estos derechos, imprima uno de los formularios de la lista a continuación. Una vez que complete el formulario, fírmelo y envíelo por correo a la dirección que se indica en él. También puede llamar al número que aparece en el reverso de su tarjeta de seguro médico para pedir una copia del formulario que desea.

• Formulario de Autorización Estándar con instrucciones
• Solicitud de acceso a información médica protegida
• Solicitud de corrección de información médica protegida
• Solicitud del historial de divulgaciones de información médica protegida
• Respuesta a corrección denegada
• Solicitud de comunicaciones confidenciales
• Solicitud de restricción
• Queja relacionada con la privacidad y seguridad

Preguntas o inquietudes sobre privacidad

¿Tiene preguntas o dudas respecto de sus derechos de privacidad? Llame al número que figura al dorso de su tarjeta de identificación de asegurado, o al 877-361-7594. También puede escribir a:

Privacy Office
P.O. Box 804836
Chicago, IL 60680-4110

V1.0-2017