Transparencia en cobertura

La red de proveedores que está disponible para usted en los términos de su cobertura está conformada por médicos contratados de forma independiente, hospitales y otros proveedores de cuidados de salud. Los proveedores contratados en su red no trabajan para, ni son parte de, BCBSNM. No obstante, tienen contratos con BCBSNM que pueden ayudarle a ahorrar dinero por los servicios incluidos.

Sus costos varían según si el proveedor participa en la red. Consulte el Provider Finder^®  para buscar proveedores dentro de la red. Debe verificar si los servicios fuera de la red tienen cobertura antes de programar una consulta.

La forma de usar la red de proveedores disponible en su seguro de gastos médicos puede variar según su tipo de cobertura.

• Averiguar más sobre las coberturas HMO

A veces, para recibir los beneficios para ciertos servicios o medicamentos con receta, usted o su proveedor deben llamar a BCBSNM antes de recibir el tratamiento. Consulte la sección "Determinación de tratamientos" del certificado de beneficios y servicios médicos para obtener más información sobre autorización previa y revisión clínica recomendada. Tenga en cuenta que esto es diferente de conseguir un referido para consultar a un especialista. A veces, es posible que deba obtener un referido para consultar a un especialista y una autorización previa para recibir los beneficios para un servicio de ese especialista. Usted puede colaborar con su médico para determinar cuándo necesita cada tratamiento.

Cada vez que usted o su profesional médico se comuniquen con BCBSNM para solicitar una autorización previa o una revisión clínica recomendada, le pediremos la siguiente información sobre la atención médica o el tratamiento propuestos:

• Información sobre su problema médico
• El plan de tratamiento propuesto
• El tiempo estimado de la hospitalización (si lo internan)

Durante el proceso, BCBSNM o una compañía en representación nuestra revisa el servicio o medicamento solicitado para ver si el servicio o medicamento es médicamente necesario.

"Médicamente necesario" se define en su certificado de beneficios y generalmente se refiere a los servicios de atención médica que:

• son apropiados o necesarios para el diagnóstico o cuidado directo y tratamiento de una enfermedad o lesión y
• siguen los principios generalmente aceptados de una buena atención médica, basados en las normas nacionales o profesionales de buenas prácitcas médicas.

El servicio o el tratamiento tienen que cumplir con la definición de necesidad médica de su cobertura para ser elegible para los beneficios incluidos en la misma. El proceso de determinación de tratamientos no reemplaza el asesoramiento médico profesional de su profesional médico. La decisión final para recibir cualquier servicio o tratamiento médico es entre usted y su proveedor de atención médica.

Para obtener más información sobre la necesidad médica, consulte su certificado de beneficios.

Si no sabe con certeza cuáles son los servicios de atención médica o medicamentos que requieren de autorización previa, puede llamar al número de Servicio al Cliente que figura en el reverso de su tarjeta de asegurado de BCBSNM.

Recuerde que, aunque se autorice un servicio o medicamento, su beneficio sigue estando sujeto a la revisión de elegibilidad. Y si se trata de un profesional médico fuera de la red, es probable que tenga que pagar más gastos de su bolsillo. Consulte a su profesional médico para asegurarse de que participa en la red de su cobertura en el momento de recibir el servicio. Además, la determinación de que un servicio sea autorizado o médicamente necesario no es garantía de cobertura. Los términos aplicables de su cobertura controlan los beneficios que recibe.

Asegurados de coberturas HMO: comuníquense con su médico de cabecera para coordinar la atención médica. Si está buscando atención médica de un especialista, consulte a su médico de cabecera para verificar que tiene la autorización previa que necesita.

Todos los asegurados: el profesional médico de la red que lo atiende es responsable de obtener la autorización previa para sus servicios. Si rechazan la solicitud de autorización previa de su profesional médico, usted tiene derecho a apelar la decisión. Puede obtener más información sobre el proceso de apelación en la sección ¿Por qué fue rechazado el pago del servicio que recibí? También puede consultar los documentos de sus beneficios o llamar al número de Servicio al Cliente que se indica en su tarjeta de asegurado de BCBSNM.

Puede solicitar una revisión de la necesidad médica en el caso de los servicios que no requieren autorización previa. Una revisión clínica recomendada es una revisión opcional de la necesidad médica que se realiza antes de prestar los servicios. Si no sabe con certeza si un determinado servicio tiene cobertura o si lo consideramos médicamente necesario en el centro de atención médica propuesto, puede hablar con su profesional médico para presentar una solicitud de revisión clínica recomendada. No obstante, la solicitud de revisión clínica recomendada no garantiza la cobertura.

Para saber si hay disponible una revisión clínica recomendada para un servicio específico, visite nuestra página web para consultar la lista de revisiones clínicas recomendadas, que se actualiza cuando se agregan nuevos servicios o cuando se eliminan servicios.

El tiempo que normalmente tarda BCBSNM en responder a su solicitud de autorización previa o revisión clínica recomendada depende de una serie de factores, como cuándo recibimos su información y el tipo de servicio o medicamento que se solicita, si se necesita información adicional y determinados requisitos reglamentarios.

Asegurados HMO: su prestador principal de servicios médicos (PCP, en inglés) ayuda a coordinar su atención médica dentro de la red.

La siguiente tabla muestra, en términos generales, cuánto tiempo después de que BCBSNM recibe una solicitud de autorización previa usted (o su profesional médico) tiene que esperar para obtener una respuesta. Pueden corresponder recomendaciones adicionales a estos períodos y todos los tiempos se pueden ver afectados si se necesita información adicional o si se envía información adicional luego de la solicitud inicial.

NOTA: Esta información no fue creada como asesoramiento médico profesional ni reemplaza dicho asesoramiento. La decisión final sobre cualquier tratamiento recibido es entre usted y su proveedor de atención médica. Consulte los detalles de su cobertura para más información.

• Atención médica no inmediata solicitada antes de recibir sus servicios o de los servicios que recibe actualmente y que se ha extendido más allá de la aprobación inicial del beneficio
  
  • Emitiremos un aviso en un plazo de 15 días calendario. Este plazo se puede extender 7 días más por una vez.
    
• Atención médica inmediata^* solicitada antes de recibir sus servicios​​​​​​​
  
  • Tomaremos una decisión en un plazo que no supere las 24 horas después de haber recibido la solicitud.
    
• Atención médica inmediata^* para los servicios de hospitalización que esté recibiendo actualmente y/o si se encuentra hospitalizado​​​​​​​
  
  • Si solicita una ampliación de los servicios de atención médica inmediata al menos 24 horas antes del vencimiento de su beneficio de servicios aprobado, tomaremos una decisión en un plazo de 24 horas
  • Si solicita una ampliación de los servicios de atención médica urgente con menos 24 horas restantes en su beneficio de servicios previamente aprobado, tomaremos una decisión en un plazo de 72 horas.

* La atención médica urgente es el tratamiento que, cuando se demora, podría poner en riesgo seriamente su vida y su salud o su capacidad de recuperar la función máxima.

Si usted y el profesional médico que lo atiende solicitan la autorización del beneficio después de que ya haya recibido los servicios, BCBSNM le notificará a usted o al profesional médico la decisión sobre la cobertura en un plazo de 30 días.

Además de lo mencionado anteriormente, lo que sigue rige para todas las autorizaciones previas obligatorias.

• Ni la autorización previa ni la revisión clínica recomendada aprobada garantizan el pago por parte de su cobertura. Aun si un servicio o medicamento han sido autorizados, la cobertura o el pago pueden verse afectados por diferentes razones. Por ejemplo, quizá no sea elegible o tenga una cobertura diferente a partir de la fecha del servicio.
• Podemos solicitar información adicional. Es posible que BCBSNM solicite más información a su profesional médico durante el proceso de autorización previa o revisión clínica recomendada. Esto podría incluir una explicación por escrito de los servicios solicitados, los motivos para la prestación del servicio y el lugar de atención médica propuesto, el resultado previsto, informes de costos u otros documentos que podrían ser útiles para decidir sobre la necesidad médica del tratamiento.
• Usted deberá asegurarse de que se cumplan los requisitos para la autorización previa. Todos los seguros de gastos médicos y coberturas HMO requieren autorización previa para algunos servicios. Cuando opta por servicios de la red, su proveedor puede ocuparse de este paso, pero usted siempre debe preguntar a su médico para estar seguro. Si decide consultar con un proveedor que no participa en la red, usted debe encargarse de este paso además de pagar los montos adicionales que dicho proveedor pueda cobrarle. Para obtener más información, consulte su certificado de beneficios y servicios médicos.

Si no obtiene la autorización previa para un servicio que sí la requiere, es posible que deba pagar un cargo además de otros deducibles, copagos o coaseguros correspondientes. Además, podemos revisar el servicio para determinar si es médicamente necesario según se define en su certificado de beneficios. Si determinamos que el(los) tratamiento(s) no cumplen con la definición de médicamente necesarios, deberá pagar por los servicios que reciba.

Ya sea que tome un medicamento para controlar una condición crónica o necesite un medicamento con receta para una enfermedad, le sugerimos que conozca la lista de medicamentos de su seguro de gastos médicos. Esta es una lista de los medicamentos incluidos en la cobertura que están disponibles para los asegurados de BCBSNM.

La lista de medicamentos detalla tanto los de marca como los genéricos. La lista de medicamentos tiene diferentes niveles de cobertura. En general, si elige un medicamento que está en un nivel inferior, los gastos de bolsillo de un medicamento recetado serán menos.

La lista de medicamentos no sustituye el criterio médico independiente de su profesional de la salud. La decisión final sobre qué medicamento recetado es apropiado para usted es entre su proveedor de atención médica y usted.

Puede ver la lista de medicamentos aquí. Recuerde elegir la sección que describe su cobertura.

Cuándo puede solicitar una excepción de cobertura

Si su medicamento no se encuentra (o ha sido retirado) de su lista de medicamentos, usted o el médico que se lo indicó pueden solicitar una excepción de cobertura.

Para solicitar esta excepción, el profesional médico que le haya recetado el medicamento deberá enviarnos la documentación. Para iniciar este proceso, usted o el profesional médico deben llamar al número de Servicio al Cliente que figura en su tarjeta de asegurado para obtener más información.

También puede completar y enviar el Formulario de excepción de cobertura de medicamentos recetados. Deberá proporcionarnos el nombre y los datos de contacto de su profesional médico, así como el nombre y, si lo sabe, la dosis y la cantidad del medicamento que solicita.

BCBSNM le comunicará a usted o al profesional médico la decisión sobre la cobertura del beneficio dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su solicitud. Si la solicitud de cobertura es rechazada, BCBSNM le informará el motivo y en algunos casos le recomendará un medicamento alternativo incluido (si corresponde). Usted o su profesional médico pueden solicitar una revisión urgente en los siguientes casos:

• Toma el medicamento para tratar una enfermedad y no recibir esa medicación podría poner en riesgo su vida o su salud o podría imposibilitarle recuperar la función máxima.
• Su actual terapia de medicamentos incluye un medicamento no incluido

Si su revisión es urgente, por lo general BCBSNM informa su decisión de cobertura en un plazo de 24 horas luego de recibida su solicitud. Si la solicitud de cobertura es rechazada, BCBSNM le informará el motivo y en algunos casos le recomendará un medicamento alternativo incluido (si corresponde).

Cómo solicitar una reconsideración de la determinación de excepción de la cobertura de medicamentos

Si le rechazan su solicitud de cobertura, puede solicitar una apelación a través de BCBSNM de forma verbal, llame al número de teléfono que figura en el reverso de su tarjeta de asegurado.

Si rechazan su solicitud de apelación de cobertura, se le proporcionará información y un formulario en el que se explica cómo puede solicitar la revisión de una Organización revisora independiente (IRO, en inglés). ​​​​​​​Si desea solicitar una revisión externa, complete el formulario de revisión externa que se incluyó con su rechazo y envíelo a:

Blue Cross and Blue Shield of New Mexico
P.O. Box 27630
Albuquerque, NM 87125-7630
Fax: 1-972-907-1868

También puede comunicarse con Managed Health Care Bureau (MHCB) en la Oficina del Superintendente de Seguros de Nuevo México (OSI, en inglés) si necesita ayuda para preparar la solicitud de revisión por escrito en:

Office of Superintendent of Insurance - MHCB
1120 Paseo De Peralta
Santa Fe, NM 87501 
1-505-827-3811 o número para llamadas gratuitas 1-833-415-0566

Si tiene alguna pregunta sobre la solicitud de una exención de cobertura, llame al número de Servicio al Cliente que se indica en su tarjeta de asegurado.

Antes de buscar atención, siempre es mejor confirmar que su proveedor participa en la red para poder recibir el mayor nivel de sus beneficios. Sin embargo, hay ocasiones en la que recibe atención médica de un profesional fuera de la red y puede tener cobertura, por ejemplo:

• Atención médica de emergencia. Si tiene una emergencia médica y acude a una sala de emergencias fuera de la red, no necesita la aprobación de su cobertura primero. Luego, es posible que su reclamación sea revisada para garantizar que cumple con los criterios de un problema médico de emergencia. Una vez aprobada, sus servicios serán pagados según los términos de su cobertura.
• Servicios médicamente necesarios que no están disponibles dentro de su red. Si necesita servicios o tratamientos que no tienen cobertura de profesionales médicos o centros contratados de forma independiente en la red de su cobertura, puede solicitar que aprueben la prestación de estos servicios fuera de la red. Para ver más información consulte la sección ¿Cuándo necesito la aprobación de los beneficios para un servicio médico? de arriba.

El monto permitido es el monto máximo que su cobertura reintegrará a un médico u hospital por un servicio prestado. Los profesionales médicos que participan en su red han acordado aceptar el monto permitido como pago total de los servicios con cobertura y, por lo tanto, solo le facturarán los copagos, coaseguros o deducibles correspondientes a su seguro de gastos médicos.

Sin embargo, si consulta a un profesional médico que no participa en la red y el profesional le cobra un monto superior al permitido, es posible que tenga que pagar la diferencia hasta alcanzar el monto total facturado por el profesional. Esto se conoce como facturación de saldo. No se le facturará el saldo cuando acuda a un profesional de la red o cuando reciba determinados servicios de atención médica de emergencia.

Si recibe atención médica a partir del 1 de enero de 2020, estará protegido contra las facturas con saldo en muchas situaciones en las que no puede elegir dónde recibir atención médica.  Por ejemplo, usted estará protegido de las facturas con saldo en las siguientes situaciones:

• Recibe atención médica de emergencia.
• Recibe servicios que son necesarios desde el punto de vista médico en un centro de la red, pero los presta un profesional fuera de la red y usted no puede elegir un profesional médico de la red.

También está protegido de las facturas con saldo cuando recibe servicios de ambulancia aérea.

Importante: Si recibe servicios tras su recuperación después de haber recibido atención médica de emergencia en un hospital o prestador de servicios fuera de la red, es posible que se le facture el saldo si presenta un aviso y consentimiento por escrito

Si tiene alguna otra pregunta con respecto a las facturas con saldo, comuníquese con nosotros al número que figura en el reverso de su tarjeta de asegurado.

Para evitar cargos por facturación de saldo, use Provider Finder^® para asegurarse de que el profesional médico participa en la red.

Todos los servicios incluidos están sujetos a los beneficios, limitaciones y exclusiones del contrato. Para obtener más información acerca de sus beneficios, consulte su certificado de beneficios y servicios médicos.

Para ayudarle a entender mejor su cobertura de atención médica, ofrecemos los documentos Resumen de Beneficios y de Cobertura (SBC, en inglés) correspondientes a cada una de nuestras coberturas. Estos SBC describen las características principales como beneficios con cobertura, estipulaciones de gastos compartidos y limitaciones y excepciones de cobertura.

La información contenida en estos SBC representa una visión general de la cobertura. No constituye una lista completa de lo que incluye o excluye. La información está sujeta a cambios. Inicie sesión en el portal protegido Blue Access for Members (BAM^SM) para consultar todos los términos de cobertura de su póliza. Todos los términos de la póliza regirán sus beneficios, por lo que es importante que los lea y los entienda.

Cuando consulta a un médico u otro proveedor de servicios de atención médica, por lo general su proveedor nos envía una reclamación en su nombre. Sin embargo, si el proveedor no lo hace, usted deberá enviar la reclamación. Es muy probable que tenga que presentar su propia reclamación si recibe atención médica de un proveedor que no participa en la red.

Cómo presentar una reclamación

Si necesita presentar una reclamación, puede descargar e imprimir un formulario de reclamación de seguro de gastos médicos. También puede buscar este formulario en nuestro Buscador de formularios. En el formulario encontrará instrucciones que lo guiarán.

Cuando haya completado este formulario, envíelo por correo a la siguiente dirección:

Blue Cross and Blue Shield of New Mexico
P.O. Box 27630
Albuquerque, New Mexico 87125-7630

Si tiene alguna pregunta, también puede comunicarse con nosotros a través del número de Servicio al Cliente que figura en su tarjeta de asegurado. Puede enviar una reclamación hasta 12 meses después de la fecha del servicio.

Al enviar una reclamación, es importante que incluya una copia de la factura original emitida por su proveedor de atención médica. Recuerde hacer copias como constancia ya que los documentos enviados con su reclamación no podrán ser devueltos. La información básica que debe tener a mano al preparar un formulario de reclamación incluye:

• Nombre y dirección del profesional médico
• Fecha del servicio
• Tipo de servicio
• Montos en dólares cobrados por el médico u otro profesional de la salud por cada servicio
• Nombre del paciente
• Nombre del asegurado
• Número de identificación de asegurado (que figura en su tarjeta de asegurado)

Siga estos pasos para evitar demoras al procesar su reclamación:

• Presente su reclamación inmediatamente después de recibir atención médica. Esperar para presentar una reclamación puede resultar en un rechazo de los beneficios médicos.
• Aporte la mayor cantidad de detalles que sea posible. Es útil incluir la factura original emitida por su médico u otro proveedor de atención médica. Recuerde hacer copias como constancia ya que los documentos adjuntos a su reclamación no podrán ser devueltos.
• Si BCBSNM le solicita más información, comuníquese con nosotros a la brevedad.
• Si se necesitan firmas, procure obtener las firmas correspondientes antes de enviar su reclamación.

Controlar el estado de una reclamación

Puede controlar el estado de una reclamación de una de las siguientes maneras:

• Visite el Departamento de Reclamaciones en Blue Access for Members^SM.
• Llame al número de Servicio al Cliente que figura al dorso de su tarjeta de asegurado.

Si su reclamación fue rechazada, puede presentar una apelación para que la revisen otra vez. La información sobre apelaciones se encuentra con su Explicación de Beneficios (EOB, en inglés) y su póliza de seguro. Para obtener más información sobre las EOB, lea a continuación.

Una Explicación de Beneficios (EOB, en inglés) es un documento que normalmente se le envía cuando su seguro de gastos médicos procesa una reclamación de beneficios médicos. Explica las medidas tomadas en la reclamación y proporciona información para ayudar a entender lo siguiente:

• Los honorarios facturados por su médico u otro prestador de servicios médicos
• La fecha del servicio que se aplica a la EOB
• Los servicios y procedimientos con cobertura
• El monto que paga su cobertura
• El monto que puede deber (si todavía no lo pagó)
• cualquier motivo para rechazar el pago junto con el proceso de apelación de reclamaciones.

Detalles de su EOB

Su EOB de BCBSNM normalmente se divide en 3 secciones principales:

1. Total de reclamaciones incluye la información financiera principal sobre sus reclamaciones. Incluye el monto total facturado, los beneficios aprobados y lo que puede deberle al proveedor. A veces una EOB puede contener más de una reclamación.
2. Detalle del servicio para cada reclamación describe cada uno de los servicios que usted o su beneficiario recibió, el centro o el médico, las fechas y los cargos. Muestra los ahorros que ofrece su cobertura de BCBSNM, desde los descuentos y otras deducciones. Además, puede ver los costos que quizás no están incluidos.
3. El resumen le brinda un panorama claro de cada reclamación de su deducible, coaseguro, copagos y cuentas de ahorros para la salud, si corresponden.

La declaración de EOB es un registro importante de reclamaciones para servicios médicos y cobertura de beneficios. Recuerde guardar sus EOB para futuras consultas, en caso de que le surjan preguntas más adelante sobre su reclamación o la factura. Guarde sus EOB en un lugar seguro con otros documentos personales importantes, como expedientes médicos.

Información sobre su Explicación de beneficios

Por último, sus EOB están disponibles en copia impresa y en línea. Si quiere suscribirse para recibir EOB electrónicas, puede hacerlo en cualquier momento en su cuenta Blue Access for Members^SM.  

Normalmente, cuando recibe servicios médicos, su proveedor le factura a su seguro de gastos médicos (BCBSNM) antes de enviarle una factura a usted. BCBSNM luego revisa los servicios que recibió y determina qué servicios están incluidos en su cobertura. En algunos casos, las reclamaciones pueden rechazarse después de recibir los servicios. Si la reclamación ya fue pagada, podemos solicitar un reembolso a los profesionales médicos y probablemente usted deba pagar los costos. Esto también se conoce como un rechazo retroactivo y puede suceder por una variedad de motivos, incluidos los siguientes:

• BCBSNM lleva a cabo una verificación de la necesidad médica y determina que sus servicios no cumplen con la definición establecida en su cobertura. Para obtener más información, consulte la sección ¿Cuándo necesito la aprobación de los beneficios para un servicio médico?
• Ya no está asegurado por su cobertura ni es elegible para los beneficios, o bien no tenía cobertura en el momento en que recibió los servicios médicos
• Visitó un proveedor que no participa en la red para recibir servicios que no son de emergencia y está asegurado por una cobertura que no tiene beneficios fuera de la red.
• Se debería haber facturado por los servicios a otra aseguradora o fuente, no a BCBSNM.

Nota: Esta no es la lista completa. Si desea obtener más información, consulte su certificado de beneficios.

Los siguientes pasos pueden ayudarle a evitar el rechazo de su reclamación:

• Repase el ​​​​​certificado de beneficios y servicios médicos de su cobertura antes de solicitar los servicios médicos.
• Verifique sus beneficios llamando al número de Servicio al Cliente que aparece en su tarjeta de asegurado.
• Hable con su proveedor sobre la póliza médica de BCBSNM. Usted y su médico pueden acceder a nuestras pólizas médicas en línea. Estas pólizas incluyen información sobre ciertos servicios médicos que podrían tener limitaciones según investigaciones clínicas publicadas.

Además de lo anterior, sus reclamaciones pueden ser rechazadas si queda sin cobertura por falta de pago de la prima. Para obtener más información, consulte la sección ¿Qué sucede si no pago la prima?

• Si se rechaza una reclamación, es posible que tenga que hacerse cargo del costo de los servicios recibidos. Sin embargo, también tiene derecho a presentar una apelación. Mediante una apelación puede lograr que se revise esa decisión.
• Para comenzar, siga las instrucciones que figuran en su explicación de beneficios (EOB, en inglés) debajo de la sección Su derecho a apelar.

También puede consultar el material de su cobertura al iniciar sesión en su cuenta de Blue Access for Members^SM, portal protegido para asegurados  . O bien, llame al número de Servicio al Cliente que figura en su tarjeta de asegurado para obtener más información sobre el proceso de apelación y los beneficios disponibles para usted.

Si tiene una póliza del Intercambio de Seguros Médicos de Nuevo México, puede encontrar información sobre los reembolsos en beWellnm.com o llamar al Servicio al Cliente al 1-833-862-3935. 

Si contrató su cobertura en bcbsnm.com, puede recuperar los pagos de las primas que haya realizado a BCBSNM, lo que también se conoce como recuperación de sobrepagos.

• Ejerciendo su derecho a examinar la póliza. Tiene 30 días para revisar su póliza a partir de la emisión. Si por cualquier motivo no está satisfecho con sus beneficios médicos puede devolver su póliza y su(s) tarjeta(s) de asegurado a BCBSNM. Esto anulará su cobertura. BCBSNM reembolsará las primas que haya pagado siempre y cuando no se le haya pagado una reclamación con esta póliza antes de los 30 días.
• Si el titular de la póliza fallece. Si el titular de la póliza de una cobertura fallece, BCBSNM reembolsará las primas que se pagaron con anticipación. Puede solicitar que el reembolso se haga a otro beneficiario, incluso a los herederos del difunto.
• Si pagó de más por su póliza activa. BCBSNM reembolsará los pagos adicionales de primas hasta el final del mes en curso. Por ejemplo, si pagó su prima por adelantado para el mes de junio, puede recibir un reembolso hasta el último día en mayo.
• Si pide cancelar su póliza. Después de la cancelación de su póliza, BCBSNM le reintegrará automáticamente cualquier pago que haya hecho por períodos de facturación posteriores a la fecha de cancelación. No necesita solicitar este reembolso.
• Si no paga su prima y se cancela su póliza. Después de la cancelación de su póliza, BCBSNM le reintegrará automáticamente cualquier pago que haya hecho por períodos de facturación posteriores a la fecha de cancelación. Esto se aplicaría si no paga su prima a tiempo y no paga sus avisos de deuda antes del final del período de gracia. (Para ver más información sobre períodos de gracia, consulte la sección ¿Qué sucede si no pago la prima? .) No necesita solicitar este reembolso.

Para solicitar más información y comenzar el proceso de recuperación de pagos de prima, llámenos al número de Servicio al Cliente que aparece en su tarjeta de asegurado.

Si se le pasa la fecha de vencimiento del pago de la prima, tiene tiempo adicional para cancelar el pago. Esto se conoce como el "período de gracia". Durante este tiempo no se cancelará su cobertura de atención médica. Sin embargo, puede notar algunos cambios en la cobertura, según se describe a continuación.

La duración del tiempo adicional y los cambios dependen de si tiene una cobertura del Intercambio con un crédito fiscal anticipado para las primas (crédito sobre impuestos).

Para asegurados con crédito sobre impuestos: si se venció el pago de la prima, tiene hasta 3 meses para pagar su prima y no perder la cobertura. Si bien puede seguir recibiendo atención médica durante esos 3 meses, no significa que la cobertura pagará todas sus reclamaciones.

En particular, si recibe servicios en el 2.° y 3.° mes del período de gracia sin pagar la totalidad de la prima, sus reclamaciones quedarán pendientes. Esto significa que no se efectuarán pagos al profesional médico hasta que usted pague el total de la prima. Si no paga sus primas vencidas en su totalidad, perderá la cobertura para servicios de atención médica. Si esto sucede, su cobertura no pagará sus facturas médicas y podría tener que pagar el monto total de sus facturas médicas por servicios que haya recibido durante el 2.° y 3.° mes del período de gracia.

Durante el período de gracia, BCBSNM hará lo siguiente:

• Procesará las reclamaciones por servicios recibidos durante el 1.° mes del período de gracia y dejará pendientes sin procesar las reclamaciones de servicios con cobertura recibidos en el 2.º y 3.° mes del período de gracia. Esto significa que no se efectuarán pagos al profesional médico hasta que usted pague el total de la prima.
• Notificará al Departamento de Salud y Servicios Humanos de la falta de pago de la prima.
• Notificará a los profesionales de la salud que es posible que se rechacen sus reclamaciones correspondientes a los servicios prestados en los meses 2 y 3 de su período de gracia.

Si se atrasa en el pago de la prima, tiene que pagar todas las primas vencidas antes de completar el 3.° mes de primas impagas. Si las primas permanecen impagas durante más de 3 meses, su cobertura quedará cancelada y su seguro médico no pagará ninguna de las facturas por los servicios recibidos durante el período de gracia. Si se interrumpe su cobertura, no podrá solicitar una nueva cobertura hasta el próximo Período de inscripción abierta, a menos que cumpla con los requisitos para un Período especial de inscripción.

Para los asegurados sin crédito sobre impuestos: cuando vencen los pagos de la prima, debe poner su cuenta al día dentro de los 31 días de la fecha de vencimiento de del pago. Pasados los 31 días, se cancelará su póliza. Si recibe servicios de atención médica durante este período de 31 días, posiblemente deba hacerse cargo del monto total de sus facturas por servicios médicos. Para conservar su cobertura, tiene que pagar todas las primas que adeuda. Si su cobertura se cancela no podrá solicitar una nueva hasta el próximo período de inscripción abierta a menos que sea elegible para un período especial de inscripción.

Beneficios de medicamentos recetados y período de gracia

La falta de pago de la prima también afecta su cobertura de medicamentos recetados.

Para asegurados con un crédito fiscal: es posible que no haya ningún cambio en su cobertura de medicamentos recetados durante el 1.° mes del período de gracia. Durante el 2.° y el 3.° mes del período de gracia, su cobertura no pagará sus medicamentos recetados y usted será responsable de pagar el precio de venta al público con descuento total de su medicamento recetado hasta que cancele el saldo deudor de su prima. Una vez que pague su prima y el pago se haya procesado, volverá a disfrutar todos sus beneficios de medicamentos recetados. En este momento puede presentar cualquier reclamación por medicamentos recetados que haya adquirido durante el período de gracia para que le reintegren la diferencia.

Para asegurados sin un crédito fiscal: es posible que no haya ningún cambio en su cobertura de medicamentos recetados durante el primer mes del período de gracia. Sin embargo, si no paga el total de la prima al final del período de gracia de 31 días, se cancelará su cobertura. Además, le facturaremos los medicamentos recetados incluidos durante el período de gracia.

En caso de preguntas específicas sobre las primas, si contrató su cobertura en el Intercambio de Seguros Médicos de Nuevo México, deberá comunicarse con beWellNM.com, o llamar a Servicio al Cliente al 1-833-862-3935. Si contrató su cobertura directamente en BCBSNM, llámenos al número de Servicio al Cliente que figura en su tarjeta de asegurado.

Si tiene más de un seguro o seguro de gastos médicos HMO, la sección de su certificado de beneficios titulada "Coordinación de Beneficios (COB, en inglés)" ayuda a explicar cómo se pagan las reclamaciones en cada cobertura. Por ejemplo, usted y su cónyuge pueden estar incluidos en las coberturas médicas de cada uno. En este caso, su cobertura suele ser la principal que se hará cargo del pago de sus reclamaciones. Por lo general, la cobertura de su cónyuge es la principal para presentar las reclamaciones.

En ambos casos, la cobertura principal es la primera en pagar. Posteriormente, la cobertura secundaria puede pagar un monto adicional para imputar a la reclamación, conforme a sus reglas.

Si tiene hijos que son beneficiarios en su cobertura médica o la de su cónyuge, la cobertura principal suele determinarse por su cumpleaños o el de su cónyuge. La cobertura del padre cuya fecha de cumpleaños (mes y día) ocurra primero en el año calendario se considerará la cobertura principal.

Para obtener más información acerca de la COB, consulte el material sobre beneficios o llame al número de Servicio al Cliente que figura en su tarjeta de asegurado.