Ya sea que tome un medicamento para controlar una condición crónica o necesite un medicamento con receta para una enfermedad, le sugerimos que conozca la lista de medicamentos de su seguro de gastos médicos. Esta es una lista de los medicamentos incluidos en la cobertura que están disponibles para los asegurados de BCBSNM.
La lista de medicamentos detalla tanto los de marca como los genéricos. La lista de medicamentos tiene diferentes niveles de cobertura. En general, si elige un medicamento que está en un nivel inferior, los gastos de bolsillo de un medicamento recetado serán menos.
La lista de medicamentos no sustituye el criterio médico independiente de su profesional de la salud. La decisión final sobre qué medicamento recetado es apropiado para usted es entre su proveedor de atención médica y usted.
Puede ver la lista de medicamentos aquí. Recuerde elegir la sección que describe su cobertura.
Cuándo puede solicitar una excepción de cobertura
Si su medicamento no se encuentra (o ha sido retirado) de su lista de medicamentos, usted o el médico que se lo indicó pueden solicitar una excepción de cobertura.
Para solicitar esta excepción, el profesional médico que le haya recetado el medicamento deberá enviarnos la documentación. Para iniciar este proceso, usted o el profesional médico deben llamar al número de Servicio al Cliente que figura en su tarjeta de asegurado para obtener más información.
También puede completar y enviar el Formulario de excepción de cobertura de medicamentos recetados. Deberá proporcionarnos el nombre y los datos de contacto de su profesional médico, así como el nombre y, si lo sabe, la dosis y la cantidad del medicamento que solicita.
BCBSNM le comunicará a usted o al profesional médico la decisión sobre la cobertura del beneficio dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su solicitud. Si la solicitud de cobertura es rechazada, BCBSNM le informará el motivo y en algunos casos le recomendará un medicamento alternativo incluido (si corresponde). Usted o su profesional médico pueden solicitar una revisión urgente en los siguientes casos:
- Toma el medicamento para tratar una enfermedad y no recibir esa medicación podría poner en riesgo su vida o su salud o podría imposibilitarle recuperar la función máxima.
- Su actual terapia de medicamentos incluye un medicamento no incluido
Si su revisión es urgente, por lo general BCBSNM informa su decisión de cobertura en un plazo de 24 horas luego de recibida su solicitud. Si la solicitud de cobertura es rechazada, BCBSNM le informará el motivo y en algunos casos le recomendará un medicamento alternativo incluido (si corresponde).
Cómo solicitar una reconsideración de la determinación de excepción de la cobertura de medicamentos
Si le rechazan su solicitud de cobertura, puede solicitar una apelación a través de BCBSNM de forma verbal, llame al número de teléfono que figura en el reverso de su tarjeta de asegurado.
Si rechazan su solicitud de apelación de cobertura, se le proporcionará información y un formulario en el que se explica cómo puede solicitar la revisión de una Organización revisora independiente (IRO, en inglés). Si desea solicitar una revisión externa, complete el formulario de revisión externa que se incluyó con su rechazo y envíelo a:
Blue Cross and Blue Shield of New Mexico
P.O. Box 27630
Albuquerque, NM 87125-7630
Fax: 1-972-907-1868
También puede comunicarse con Managed Health Care Bureau (MHCB) en la Oficina del Superintendente de Seguros de Nuevo México (OSI, en inglés) si necesita ayuda para preparar la solicitud de revisión por escrito en:
Office of Superintendent of Insurance - MHCB
1120 Paseo De Peralta
Santa Fe, NM 87501
1-505-827-3811 o número para llamadas gratuitas 1-833-415-0566
Si tiene alguna pregunta sobre la solicitud de una exención de cobertura, llame al número de Servicio al Cliente que se indica en su tarjeta de asegurado.