Transparencia en cobertura

Cobertura para particulares del Intercambio

En Blue Cross and Blue Shield of New Mexico (BCBSNM), deseamos ayudarle a entender mejor su cobertura para la atención médica. Si compró su seguro médico directamente a BCBSNM o a través del Intercambio de Seguros Médicos, la siguiente información será de su interés. Elija un tema a continuación para obtener más información sobre cómo usar su cobertura.

Tenga en cuenta que la siguiente información es un panorama general de la información relacionada con las coberturas de seguro médico y los seguros de gastos médicos de Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO, en inglés). Su cobertura específica puede tener algunas diferencias. Consulte su Certificado de Beneficios para obtener más información, incluida información sobre beneficios, limitaciones y exclusiones.

Otros tipos de cobertura

  • Cobertura a través de su empleo: Si tiene alguna duda acerca de su cobertura, comuníquese con el departamento de RRHH de su empleador o llame a BCBSNM al número que figura al dorso de su tarjeta de asegurado. También puede ingresar a su cuenta en el portal protegido Blue Access for MembersSM (BAMSM) para ver la información de su cobertura.
  • Cobertura de Medicare o Medicaid: Si tiene cobertura de Medicare o Medicaid a través de nosotros, consulte los materiales sobre beneficios de su cobertura. También puede llamar al número que aparece en el reverso de su tarjeta de asegurado.

Si tiene una cobertura Medicare o Medicaid con nosotros, consulte los materiales sobre beneficios de su cobertura. También puede llamar al número que aparece en el reverso de su tarjeta de asegurado.

¿Qué es una red de proveedores?

La red de proveedores que está disponible para usted en los términos de su cobertura está conformada por médicos contratados de forma independiente, hospitales y otros proveedores de cuidados de salud. Los proveedores contratados en su red no trabajan para BSBSNM ni son parte de la empresa. No obstante, tienen contratos con BCBSNM que pueden ayudarle a ahorrar dinero por los servicios incluidos.

Sus costos varían según si el proveedor participa en la red. Consulte el Provider Finder® para buscar proveedores dentro de la red. Debe verificar si los servicios fuera de la red tienen cobertura antes de programar una consulta.

Su red y su tipo de cobertura

La forma de usar la red de proveedores disponible en su seguro de gastos médicos puede variar según su tipo de cobertura. La siguiente es una breve descripción de cómo funciona un tipo de cobertura de Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO, en inglés).

Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO), en inglés

Si tiene una cobertura HMO, colaborará con un médico de cabecera (PCP, en inglés) contratado (que forma parte de la red). Su PCP puede ayudarle a coordinar cualquier tipo de atención que reciba dentro del marco de su red de profesionales de la salud. La primera vez que solicita cobertura HMO, usted elige, o se le asignará, un PCP.

Su médico de cabecera es su socio y le ayudará con sus necesidades de atención médica. Al usar su cobertura HMO, tenga en cuenta lo siguiente:

  • Debe colaborar con su médico de cabecera en cualquier momento que necesite atención médica. Programe cuanto antes una consulta la primera vez que elija o se le asigne un PCP. Si se le asigna un médico de cabecera, puede cambiarlo por el profesional médico que usted prefiera en Blue Access for Members Más información sobre enlaces de terceros. Acudir al médico de inmediato le ayudará a evitar demoras cuando esté enfermo o necesite un referido para un especialista determinado.
  • Usted tiene que consultar a los proveedores dentro de la red. Para casos de atención médica que no sea de emergencia, los asegurados de HMO tienen que estar en la red para recibir los beneficios, excepto en circunstancias limitadas como se declara en su póliza. De lo contrario, es posible que tenga que pagar el costo total de la consulta con un profesional que no participa en la red. Para verificar que sigue en la red, consulte a su médico de cabecera o en el directorio en línea Provider Finder®. Si desea seleccionar un médico de cabecera nuevo, búsquelo en nuestro directorio en línea Provider Finder® antes de acudir a un médico o centro médico nuevo, para verificar que el PCP sea de la red.

¿Cuándo necesito la aprobación de los beneficios para un servicio médico?

A veces, para recibir los beneficios para ciertos servicios o medicamentos con receta, usted o su proveedor deben llamar a BCBSNM antes de recibir el tratamiento. Esto se conoce como autorización previa de beneficios. A veces también se denomina preautorización o preaprobación. Tenga en cuenta que esto es diferente de conseguir un referido para consultar a un especialista. A veces es posible que necesite conseguir un referido para un especialista y una autorización previa para recibir los beneficios del servicio de ese especialista. Usted puede colaborar con su médico para determinar cuándo necesita cada tratamiento.

Cuando usted o su proveedor se comuniquen con BCBSNM con una solicitud de autorización previa para los beneficios, le pediremos información sobre la atención o el tratamiento propuestos, que pueden incluir lo siguiente:

  • Información sobre su problema médico
  • El plan de tratamiento propuesto
  • El tiempo estimado de la hospitalización (si lo internan)

Durante el proceso de la autorización previa de beneficios, BCBSNM revisa el servicio o la medicación solicitados para ver si el servicio o la medicación son médicamente necesarios.

"Médicamente necesario" se define en su certificado de beneficios y generalmente se refiere a los servicios de atención médica que:

  1. son apropiados o necesarios para el diagnóstico o cuidado directo y tratamiento de una enfermedad o lesión y
  2. siguen los principios generalmente aceptados de una buena atención médica, basados en las normas nacionales o profesionales de buenas prácitcas médicas.

El servicio o el tratamiento tienen que cumplir con la definición de necesidad médica de su cobertura para ser elegible para los beneficios incluidos en la misma. El proceso de la autorización previa de beneficios no reemplaza el consejo médico de su proveedor de atención médica. La decisión final para recibir cualquier servicio o tratamiento médico es entre usted y su proveedor de atención médica.

Para obtener más información sobre la necesidad médica, consulte su certificado de beneficios.

Si no está seguro de qué servicios de atención médica o medicamentos requiere autorización previa, puede comunicarse con Servicio al Cliente al número que figura al dorso de su tarjeta de asegurado de BCBSNM.

Recuerde, incluso si un servicio o un medicamento es autorizado, si el proveedor no participa de la red es probable que deba pagar más de su bolsillo. Consulte Provider Finder para verificar que el proveedor sea parte de la red de su cobertura. Además, la determinación de que un servicio sea autorizado o médicamente necesario no es garantía de cobertura. Los términos aplicables de su cobertura controlan los beneficios que recibe.

Para los asegurados de coberturas HMO: comuníquese con su médico de cabecera (PCP, en inglés) para coordinar su atención. El médico coordinará con usted para garantizar que haya recibido todas las autorizaciones previas necesarias para acceder a los beneficios.

Para todos los asegurados: su médico es responsable de obtener la autorización previa de beneficios para sus servicios. Si rechazan la solicitud de su médico para la autorización previa, usted tiene derecho a apelar dicha decisión. Puede obtener más información sobre el proceso de apelación en la sección ¿Por qué fue rechazado el pago del servicio que recibí? También puede consultar los documentos de sus beneficios o llamar al número de Servicio al Cliente que figura al dorso de su tarjeta de asegurado de BCBSNM.

¿Cuánto tarda BCBSNM en responder las solicitudes de autorización previa de beneficios?

El tiempo que normalmente BCBSNM tarda en responder su solicitud de autorización previa depende de muchos factores, que incluyen cuándo recibimos su información, el tipo de servicio o medicamento solicitados, si se necesita información adicional y ciertos requerimientos legales.

Para asegurados de HMO: su médico de cabecera (PCP) ayuda a coordinar su atención médica dentro de la red.

La siguiente tabla muestra en términos generales cuánto tiempo tarda BCBSNM en responder una vez que recibe la solicitud de autorización previa de un beneficio de su parte o de parte de su médico. Pueden corresponder recomendaciones adicionales a estos períodos y todos los tiempos se pueden ver afectados si se necesita información adicional o si se envía información adicional luego de la solicitud inicial.

AVISO: esta tabla no fue creada como asesoramiento médico ni reemplaza el consejo de un médico. La decisión final sobre cualquier tratamiento recibido es entre usted y su proveedor de atención médica. Consulte los detalles de su cobertura para más información.

Tipo de cuidado Tiempo de respuesta habitual

Atención médica no urgente solicitada antes de recibir sus servicios o de los servicios que recibe actualmente y que se ha extendido más allá de la aprobación inicial del beneficio

Emitiremos un aviso en un plazo de 5 días calendario. Este plazo se puede extender 15 días más por una vez.

Atención médica de urgencia* solicitada antes de recibir sus servicios

Tomaremos una decisión en un plazo que no supere las 24 horas después de haber recibido la solicitud.

Atención de urgencia* para los servicios de hospitalización que esté recibiendo actualmente y/o si se encuentra hospitalizado

Si solicita una ampliación de los servicios de atención médica urgente al menos 24 horas antes del vencimiento de su beneficio de servicios aprobado, tomaremos una decisión en un plazo de 24 horas.

Si solicita una ampliación de los servicios de atención médica urgente con menos 24 horas restantes en su beneficio de servicios previamente aprobado, tomaremos una decisión en un plazo de 72 horas.

* La atención médica urgente es el tratamiento que, cuando se demora, podría poner en riesgo seriamente su vida y su salud o su capacidad de recuperar la función máxima.


Si usted y su médico solicitan autorización de beneficios después de que usted ya haya recibido los servicios, BCBSNM les notificará a usted o a su médico la decisión de cobertura en un plazo de entre 30 y 45 días.

Además de lo mencionado anteriormente, lo que sigue rige para todas las autorizaciones previas de beneficios obligatorias.

  • La autorización previa para beneficios no garantiza que su cobertura realice el pago. Aun si un servicio o medicamento han sido autorizados, la cobertura o el pago pueden verse afectados por diferentes razones. Por ejemplo, quizá no sea elegible o tenga una cobertura diferente a partir de la fecha del servicio.
  • Podemos solicitar información adicional. BCBSNM puede solicitar más información a su médico o farmacéutico durante el proceso de autorización previa de beneficios. Esta podría incluir una explicación por escrito de los servicios solicitados, las razones para el tratamiento, el resultado previsto, informes del costo u otros documentos que podrían ser de utilidad para tomar una decisión en cuanto a la necesidad médica del tratamiento.
  • Usted deberá encargarse de garantizar que se cumplan los requisitos para la autorización previa de beneficios. Todos los seguros de gastos médicos HMO y de seguro médico requieren autorización previa de beneficios para algunos servicios. Cuando opta por servicios de la red, su proveedor puede ocuparse de este paso, pero usted siempre debe preguntar a su médico para estar seguro. Si decide consultar con un proveedor que no participa en la red, usted debe encargarse de este paso además de pagar los montos adicionales que dicho proveedor pueda cobrarle. Para obtener más información, consulte su certificado de beneficios.

    Si no obtiene la autorización previa para beneficios por un servicio que así lo requiere, es posible que deba pagar un cargo además de otros deducibles aplicables, copagos o coseguros. Además, podemos revisar el servicio para determinar si es médicamente necesario según se define en su certificado de beneficios. Si determinamos que el(los) tratamiento(s) no cumplen con la definición de médicamente necesarios, deberá pagar por los servicios que reciba.

¿Que sucede si un medicamento que necesito no está incluido?

Ya sea que tome un medicamento para controlar una condición crónica o necesite un medicamento con receta para una enfermedad, le sugerimos que conozca la lista de medicamentos de su seguro de gastos médicos. Este es un listado de los medicamentos incluidos en la cobertura que están disponibles para los asegurados de BCBSNM.

La lista de medicamentos detalla tanto los de marca como los genéricos. La lista de medicamentos tiene diferentes niveles de cobertura. En general, si elige un medicamento que está en un nivel inferior, los gastos de bolsillo de un medicamento recetado serán menos.

La lista de medicamentos no sustituye el criterio médico independiente de su profesional de la salud. La decisión final sobre qué medicamento recetado es apropiado para usted es entre su proveedor de atención médica y usted.

Puede ver la lista de medicamentos aquí. Recuerde elegir la sección que describe su cobertura.

Cuándo puede solicitar una excepción de cobertura

Si su medicamento no se encuentra (o ha sido retirado) de su lista de medicamentos, usted o el médico que se lo indicó pueden solicitar una excepción de cobertura.

Para solicitar esta excepción, el médico que prescribe el medicamento deberá enviarnos la documentación. Para iniciar este proceso, usted o su médico deben llamar al número de Servicio al Cliente que se indica en el reverso de su tarjeta de asegurado para obtener más información.

También puede completar y enviar el Formulario de excepción de cobertura de medicamentos recetados Más información sobre enlaces de terceros. Deberá proporcionarnos el nombre e información de contacto de su médico además del nombre y, si sabe, la concentración y cantidad del medicamento solicitado.

BCBSNM en general le informará -o a su médico- su decisión sobre la cobertura del beneficio dentro de las 72 horas de haber recibido su solicitud. Si la solicitud de cobertura es rechazada, BCBSNM le informará el motivo y en algunos casos le recomendará un medicamento alternativo incluido (si corresponde). Usted o su médico podrán solicitar un proceso de verificación urgente si:

  • Toma el medicamento para tratar una enfermedad y no recibir esa medicación podría poner en riesgo su vida o su salud o podría imposibilitarle recuperar la función máxima.
  • Su actual terapia de medicamentos incluye un medicamento no incluido

Si su revisión es urgente, BCBSNM por lo general informa la decisión de la cobertura en un plazo de 24 horas luego de recibida su solicitud. Si la solicitud de cobertura es rechazada, BCBSNM le informará el motivo y en algunos casos le recomendará un medicamento alternativo incluido (si corresponde).

Cómo solicitar una reconsideración de la determinación de excepción de la cobertura de medicamentos

Si se rechaza su solicitud de cobertura, recibirá información y un formulario que explica cómo solicitar una revisión por parte de una Organización de Revisiones Independientes (IRO, en inglés). Para solicitar una revisión por parte de una Organización de Revisiones Independientes, deberá enviar el formulario completo a BCBSNM.

Envíe su formulario a:

Blue Cross and Blue Shield of New Mexico
P.O. Box 27630
Albuquerque, NM 87125-7630
Fax: 972-907-1868

Si tiene alguna pregunta sobre la solicitud de una exención de cobertura, llame al número de Servicio al Cliente que se indica en el reverso de su tarjeta de asegurado.

¿Qué ocurre si consulto a un proveedor que no participa de la red?

Antes de buscar atención, siempre es mejor confirmar que su proveedor participa en la red para poder recibir el mayor nivel de sus beneficios. Sin embargo, hay ocasiones en las que la atención que recibe de un proveedor que no participa en la red puede estar incluida, como por ejemplo:

  • Atención médica de emergencia. Si sufre una emergencia médica y acude a una sala de emergencias que no forma parte de la red, no necesita la aprobación de su cobertura primero. Luego, es posible que su reclamación sea revisada para garantizar que cumple con los criterios de un problema médico de emergencia. Una vez aprobada, sus servicios serán pagados según los términos de su cobertura.
  • Servicios médicamente necesarios que no están disponibles dentro de su red. Si necesita servicios o tratamientos no incluidos en médicos o centros con un contrato independiente dentro de la red de su cobertura, puede solicitar que aprueben la prestación de estos servicios fuera de la red. Para ver más información, consulte la sección ¿Cuándo necesito la aprobación de los beneficios para un servicio médico? arriba.
  • En las situaciones anteriores igualmente es posible que tenga que pagar el costo de su atención que supere el monto permitido. El monto permitido es el monto máximo que su cobertura reintegrará a un médico u hospital por un servicio prestado. Los proveedores que forman parte de su red han acordado aceptar los montos permitidos como pago total por los servicios incluidos y solamente le facturarán los copagos, coseguros o deducibles que correspondan según sus beneficios con cobertura.

    Sin embargo, cuando consulta a un proveedor que no participa en la red y éste le cobra más que este monto permitido, es posible que tenga que pagar la diferencia hasta alcanzar el monto total cobrado por el proveedor. Esto se conoce como facturación de saldo. (No recibirá una facturación de saldo cuando consulte a un proveedor que participe en la red).

    Por ejemplo, si un hospital que no es de la red cobra $15,000 por permanecer durante la noche el monto permitido es de $1000, es posible que tenga que pagar $14,000. Esto se suma a su copago, coseguro, deducible u otros montos que ya tenga que pagar. Para evitar estos cargos use Provider Finder para cerciorarse de que el proveedor forme parte de la red.

    Todos los servicios incluidos están sujetos a los beneficios, limitaciones y exclusiones del contrato. Para obtener más información acerca de sus beneficios, consulte su certificado de beneficios.

¿Cómo puedo ver la información de cobertura de mi seguro?

Para ayudarle a entender mejor su cobertura de atención médica, ofrecemos documentos del Resumen de Beneficios y Cobertura (SBC) para cada una de nuestras coberturas. Estos SBC describen las características principales como beneficios con cobertura, estipulaciones de gastos compartidos y limitaciones y excepciones de cobertura.

La información contenida en estos SBC representa una visión general de la cobertura. No constituye una lista completa de lo que incluye o excluye. La información está sujeta a cambios. Los términos completos de la cobertura se encuentran en la póliza de seguro. Los términos completos de la póliza regirán sus beneficios, por lo que es importante que los lea y comprenda.

¿Cuándo y cómo presento una reclamación?

Cuando consulta a un médico u otro proveedor de servicios de atención médica, por lo general su proveedor nos envía una reclamación en su nombre. Sin embargo, si el proveedor no lo hace, usted deberá enviar la reclamación. Es muy probable que tenga que presentar su propia reclamación si recibe atención médica de un proveedor que no participa en la red.

Cómo presentar una reclamación

Si necesita presentar una reclamación, puede descargar e imprimir un formulario de reclamación de seguro de gastos médicos Documento PDF. También puede encontrar este formulario a través de nuestro Buscador de formularios. Encontrará las instrucciones en el formulario que lo guiarán.

Cuando haya completado este formulario, envíelo por correo a la siguiente dirección:

Blue Cross and Blue Shield of New Mexico
P.O. Box 27630
Albuquerque, New Mexico 87125-7630

Si tiene alguna pregunta, también puede comunicarse con nosotros al 1-866-236-1702.

Puede enviar una reclamación hasta 12 meses después de la fecha del servicio.

Al enviar una reclamación, es importante que incluya una copia de la factura original emitida por su proveedor de atención médica. Recuerde hacer copias como constancia ya que los documentos enviados con su reclamación no podrán ser devueltos. La información básica que debe tener a mano al preparar un formulario de reclamación incluye:

  • Fecha del servicio;
  • Tipo de servicio;
  • Montos en dólares cobrados por el médico u otro proveedor de servicios de atención médica por cada servicio;
  • Nombre del paciente;
  • Nombre del asegurado y
  • Número de identificación de asegurado (que figura en su tarjeta de asegurado)

Siga estos pasos para evitar demoras al procesar su reclamación:

  • Presente su reclamación inmediatamente después de recibir atención médica. Esperar para presentar una reclamación puede resultar en un rechazo de los beneficios médicos.
  • Aporte la mayor cantidad de detalles que sea posible. Es útil incluir la factura original emitida por su médico u otro proveedor de atención médica. Recuerde hacer copias como constancia ya que los documentos adjuntos a su reclamación no podrán ser devueltos.
  • Si BCBSNM le solicita más información, comuníquese con nosotros a la brevedad.
  • Si se necesitan firmas, procure obtener las firmas correspondientes antes de enviar su reclamación.

Controlar el estado de una reclamación
Puede controlar el estado de una reclamación de una de las siguientes maneras:

  • Visite el Departamento de Reclamaciones en Blue Access for Members.
  • Llame al número de Servicio al Cliente que figura en el dorso de su tarjeta de identificación.

Si su reclamación fue rechazada, puede presentar una apelación para que la revisen otra vez. La información sobre apelaciones se encuentra con su Explicación de Beneficios (EOB, en inglés) y su póliza de seguro. Para obtener más información sobre las EOB, lea a continuación.

¿Qué es una Explicación de Beneficios (EOB)?

Una Explicación de Beneficios (EOB, en inglés) es un documento que normalmente se le envía cuando su seguro de gastos médicos procesa una reclamación de beneficios médicos. Explica las medidas tomadas en la reclamación y proporciona información para ayudar a entender lo siguiente:

  • Los honorarios facturados por su médico u otro proveedor de atención médica;
  • la fecha del servicio que se aplica a la EOB;
  • los servicios y procedimientos incluidos;
  • El monto que paga su cobertura;
  • el monto que puede deber (si todavía no lo pagó) y
  • cualquier motivo para rechazar el pago junto con el proceso de apelación de reclamaciones.

Detalles de su EOB

Su EOB de BCBSNM normalmente se divide en 3 secciones principales:

  1. Total de reclamaciones incluye la información financiera principal sobre sus reclamaciones. Incluye el monto total facturado, los beneficios aprobados y lo que puede deberle al proveedor. A veces una EOB puede contener más de una reclamación.
  2. Detalle del servicio para cada reclamación describe cada uno de los servicios que usted o su derechohabiente recibió, el centro o el médico, las fechas y los cargos. Muestra los ahorros que ofrece su cobertura de BCBSNM, desde los descuentos y otras deducciones. Además, puede ver los costos que quizás no están incluidos.
  3. El resumen le brinda un panorama claro de cada reclamación de su deducible, coseguro, copagos y cuentas de ahorros para la salud, si corresponden.

La declaración de EOB es un registro importante de reclamaciones para servicios médicos y cobertura de beneficios. Recuerde guardar sus EOB para futuras consultas, en caso de que le surjan preguntas más adelante sobre su reclamación o la factura. Guarde sus EOB en un lugar seguro con otros documentos personales importantes, como expedientes médicos.

Información sobre su Explicación de beneficios Documento PDF

Por último, sus EOB están disponibles en copia impresa y en línea. Si quiere suscribirse para recibir EOB electrónicas, puede hacerlo en cualquier momento en su cuenta Blue Access for MembersSM.  

¿Por qué rechazaron el pago del servicio que recibí?

Normalmente, cuando recibe servicios médicos, su proveedor le factura a su seguro de gastos médicos (BCBSNM) antes de enviarle una factura a usted. BCBSNM luego revisa los servicios que recibió y determina qué servicios están incluidos en su cobertura. En algunos casos, las reclamaciones pueden rechazarse después de recibir los servicios. Si la reclamación ya fue pagada, podemos solicitar un reembolso a los profesionales médicos y probablemente usted deba pagar los costos. Esto también se conoce como un rechazo retroactivo y puede suceder por una variedad de motivos, incluidos los siguientes:

  • BCBSNM lleva a cabo una verificación de la necesidad médica y determina que sus servicios no cumplen con la definición establecida en su cobertura. Para obtener más información, consulte la sección ¿Cuándo necesito la aprobación de los beneficios para un servicio médico?.
  • Ya no está asegurado por su cobertura ni es elegible para los beneficios, o bien no tenía cobertura en el momento en que recibió los servicios médicos
  • Visitó un proveedor que no participa en la red para recibir servicios que no son de emergencia y está asegurado por una cobertura que no tiene beneficios fuera de la red.
  • Se debería haber facturado por los servicios a otra aseguradora o fuente, no a BCBSNM.

Nota: esta no es la lista completa. Si desea obtener más información, consulte su certificado de beneficios.

Los siguientes pasos pueden ayudarle a evitar el rechazo de su reclamación:

  • Repase el certificado de beneficios de su cobertura antes de solicitar los servicios médicos.
  • Verifique sus beneficios llamando al número de Servicio al Cliente que aparece en el dorso de su tarjeta de asegurado.
  • Hable con su proveedor sobre la póliza médica de BCBSNM. Usted y su médico pueden acceder a nuestras pólizas médicas en línea. Estas pólizas incluyen información sobre ciertos servicios médicos que podrían tener limitaciones según investigaciones clínicas publicadas.

Además de lo anterior, sus reclamaciones pueden ser rechazadas si queda sin cobertura por falta de pago de la prima. Para ver más información visite la sección ¿Qué sucede si no pago la prima?.

Si se rechaza una reclamación, es posible que tenga que hacerse cargo del costo de los servicios recibidos. Sin embargo, también tiene derecho a presentar una apelación. Mediante una apelación puede lograr que se revise esa decisión. Estos pasos le ayudarán a comenzar:

  • Complete el formulario de solicitud de apelación.
  • Escriba a BCBSNM a la dirección indicada en el formulario.

Consulte los materiales de su cobertura o llame al número de Servicio al Cliente que figura al dorso de su tarjeta de asegurado para aclarar dudas respecto del proceso de apelación y los beneficios de la cobertura disponibles para usted.

Mi pago fue superior al monto de la prima. ¿Cómo obtengo un reembolso?

En el caso de que ocurra uno de los siguientes eventos, puede recuperar los pagos de primas que ya haya hecho a BCBSNM, lo que también se conoce como recuperación de sobrepagos.

  • Ejerza su derecho a examinar la póliza. Tiene 30 días para revisar su póliza a partir de la emisión. Si por cualquier motivo no está satisfecho con sus beneficios médicos puede devolver su póliza y su(s) tarjeta(s) de asegurado a BCBSNM. Esto anulará su cobertura. BCBSNM reembolsará las primas que haya pagado siempre y cuando no se le haya pagado una reclamación con esta póliza antes de los 30 días.
  • Si el titular de la póliza fallece. Si el titular de la póliza de una cobertura fallece, BCBSNM reembolsará las primas que se pagaron con anticipación. Puede solicitar que el reembolso se haga a otro beneficiario, incluso a los herederos del difunto.
  • Si pagó de más por su póliza activa.BCBSNM reembolsará los pagos adicionales de primas hasta el final del mes en curso. Por ejemplo, si pagó su prima por adelantado para el mes de junio, puede recibir un reembolso hasta el último día en mayo.
  • Si pide cancelar su póliza. Después de la cancelación de su póliza, BCBSNM le reintegrará automáticamente cualquier pago que haya hecho por períodos de facturación posteriores a la fecha de cancelación. No necesita solicitar este reembolso.
  • Si no paga su prima y se cancela su póliza. Después de la cancelación de su póliza, BCBSNM le reintegrará automáticamente cualquier pago que haya hecho por períodos de facturación posteriores a la fecha de cancelación. Esto se aplicaría si no paga su prima a tiempo y no paga sus avisos de deuda antes del final del período de gracia. (Para ver más información sobre períodos de gracia, consulte la sección ¿Qué sucede si no pago la prima?). No necesita solicitar este reembolso.

Para solicitar más información y comenzar el proceso de recuperación de pagos de prima, llámenos al número que aparece en el dorso de su tarjeta de asegurado.

¿Qué sucede si no pago la prima?

Si se le pasa la fecha de vencimiento del pago de la prima, tiene tiempo adicional para cancelar el pago. Esto se conoce como el "período de gracia". Durante este tiempo no se cancelará su cobertura de atención médica. Sin embargo, puede notar algunos cambios en la cobertura, según se describe a continuación.

La duración del tiempo adicional y los cambios dependen de si tiene una cobertura del Intercambio con un crédito fiscal anticipado para las primas (crédito sobre impuestos).

Asegurado con crédito sobre impuestos: si se venció el pago de la prima, tiene hasta 3 meses para pagar su prima y no perder la cobertura. Si bien puede seguir recibiendo atención médica durante esos 3 meses, no significa que la cobertura pagará todas sus reclamaciones.

En particular, si recibe servicios en el 2.° y 3.° mes del período de gracia sin pagar la prima completa, sus reclamaciones se retendrán y no se pagarán hasta que pague su prima por completo. Si no paga sus primas vencidas en su totalidad, perderá la cobertura para servicios de atención médica. Si esto sucede, su cobertura no pagará sus facturas médicas y podría tener que pagar el monto total de sus facturas médicas por servicios que haya recibido durante el 2.° y 3.° mes del período de gracia.

Durante el período de gracia, BCBSNM hará lo siguiente:

  • Procesará las reclamaciones de los servicios recibidos durante el 1.º mes del período de gracia y puede retener y no procesar las reclamaciones de servicios incluidos recibidos en los meses 2 y 3 del período de gracia hasta tanto efectúe el pago total de su prima.
  • Notificará al Departamento de Salud y Servicios Humanos sobre la falta de pago de la prima.
  • Notificará a los profesionales de la salud que es posible que se rechacen sus reclamaciones correspondientes a los servicios prestados en los meses 2 y 3 de su período de gracia.

Si se atrasa en el pago de la prima, tiene que pagar todas las primas vencidas antes de completar el 3.° mes de primas impagas. Si las primas permanecen impagas durante más de 3 meses, su cobertura quedará cancelada y su seguro médico no pagará ninguna de las facturas por los servicios recibidos durante el período de gracia. Si se interrumpe su cobertura, no podrá solicitar una nueva cobertura hasta el próximo Período de inscripción abierta, a menos que cumpla con los requisitos para un Período especial de inscripción.

Para asegurados sin crédito sobre impuestos: cuando vencen los pagos de su prima, debe poner su cuenta al día dentro de los 31 días de la fecha de vencimiento de su pago. Pasados los 31 días, se cancelará su póliza. Si recibe servicios de atención médica durante este período de 31 días, posiblemente deba hacerse cargo del monto total de sus facturas por servicios médicos. Para conservar su cobertura, tiene que pagar todas las primas que adeuda. Si su cobertura se cancela no podrá solicitar una nueva hasta el próximo período de inscripción abierta a menos que sea elegible para un período especial de inscripción.

Beneficios de medicamentos recetados y período de gracia

La falta de pago de la prima también afecta su cobertura de medicamentos recetados.

Para asegurados con crédito sobre impuestos: es posible que no vea ningún cambio en su cobertura de medicamentos recetados durante el 1.° mes del período de gracia. Durante el 2.° y el 3.° mes del período de gracia, su cobertura no pagará sus medicamentos recetados y usted será responsable de pagar el precio de venta al público con descuento total de su medicamento recetado hasta que cancele el saldo deudor de su prima. Una vez que pague su prima y el pago se haya procesado, volverá a disfrutar todos sus beneficios de medicamentos recetados. En este momento puede presentar cualquier reclamación por medicamentos recetados que haya adquirido durante el período de gracia para que le reintegren la diferencia.

Asegurado sin crédito sobre impuestos: es posible que no haya ningún cambio en su cobertura de medicamentos recetados durante el primer mes del período de gracia. Sin embargo, si no paga el total de la prima al final del período de gracia de 31 días, se cancelará su cobertura. Además, le facturaremos los medicamentos recetados incluidos durante el período de gracia.

¿Cuál de mis seguros de gastos médicos es el principal?

Si tiene más de un seguro o seguro de gastos médicos HMO, la sección de su certificado de beneficios titulada "Coordinación de Beneficios (COB, en inglés)" ayuda a explicar cómo se pagan las reclamaciones en cada cobertura. Por ejemplo, usted y su cónyuge pueden estar incluidos en las coberturas médicas de cada uno. En este caso, su cobertura suele ser la principal que se hará cargo del pago de sus reclamaciones. La cobertura de su cónyuge suele ser la que paga las reclamaciones del cónyuge.

En ambos casos, la cobertura principal es la primera en pagar. Posteriormente, la cobertura secundaria puede pagar un monto adicional para imputar a la reclamación, conforme a sus reglas.

Si tiene hijos que son derechohabientes en su cobertura médica o la de su cónyuge, la cobertura principal suele determinarse por su cumpleaños o el de su cónyuge. La cobertura del padre cuya fecha de cumpleaños (mes y día) ocurra primero en el año calendario se considerará la cobertura principal.

Para obtener más información acerca de la COB, consulte el material sobre beneficios o llame al número de Servicio al Cliente que figura al dorso de su tarjeta de asegurado.