Apelaciones e inconformidades sobre la atención médica | Blue Cross and Blue Shield of New Mexico

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Apelaciones e inconformidades sobre la atención médica

Cómo solicitar una determinación de cobertura de atención médica

Usted tiene el derecho de pedirnos que proporcionemos o paguemos artículos o servicios que usted considera que deberían ser provistos o incluidos en la cobertura. Una determinación de cobertura es una decisión que podemos tomar respecto de sus beneficios o cobertura o acerca del monto que pagaremos por sus servicios médicos. Cuando una determinación de cobertura incluye la atención médica se denomina "determinación de una organización".

Cómo solicitar una determinación de cobertura

Si desea saber si nuestra cobertura incluye un determinado servicio médico antes de que usted la obtenga, puede solicitarnos que tomemos una determinación de cobertura para su caso. Una determinación de cobertura se toma en función de sus beneficios y cobertura o del monto que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos. Tanto usted como su médico pueden solicitar una determinación de cobertura si no saben si la cobertura incluye un servicio médico o si se le niega la prestación de un servicio médico que consideran necesario. Si no está de acuerdo con esta determinación de cobertura, puede apelar (ver abajo la información de contacto en "Presentar una apelación médica").

Su médico o un miembro del personal de la institución puede solicitar una autorización previa para beneficios médicos a través del número gratuito de Servicio al Cliente:

Blue Cross Medicare Advantage Dual Care: 1-877-688-1813 TTY 711

También puede enviar la solicitud por fax al 1-855-874-4711

O envíe su pedido por correo a:
Blue Cross Medicare Advantage Dual Care
c/o UM Intake
P.O. Box 4288
Scranton, PA 18505

Cómo solicitar autorización o cobertura de atención médica

Llame o envíe su solicitud por correo o fax para que le autoricen o le proporcionen la cobertura de atención médica que desea. Esto puede hacerlo usted, su médico o su representante designado. Vea la información de contacto a continuación.

Teléfono:
1-877-688-1813 TTY 711

Número de fax:
1-855-674-9185

Dirección postal:
Blue Cross Medicare Advantage Dual Care
c/o Appeals & Grievances
P.O. Box 4288
Scranton, PA 18505

Presentación de una inconformidad de beneficios médicos

Apelaciones: puede solicitar una apelación si se le niega la cobertura o el pago de un servicio médico que considera que debería incluirse en la cobertura.

Apelaciones urgentes: puede solicitar una apelación urgente (rápida) si:

  • se le negó la cobertura y su salud requiere una respuesta rápida, o
  • si considera que sus servicios con cobertura de atención médica a domicilio, en un centro de enfermería especializada o en un centro de rehabilitación integral ambulatoria finalizan demasiado pronto.

Inconformidades: puede presentar una inconformidad si tiene alguna queja sobre la calidad de la atención que recibe, la puntualidad de los servicios o cualquier otra cuestión, a excepción de los problemas con la cobertura o el pago que se mencionan anteriormente. Si tiene problemas con la cobertura relacionados con servicios médicos o farmacéuticos, o si usted o su representante designado desean presentar una inconformidad, comuníquese con Servicio al Cliente.

También puede comunicarse con la cobertura Blue Cross Medicare Advantage Dual Care si desea recibir información sobre la cantidad de apelaciones, inconformidades o excepciones que se presentaron ante la cobertura.

Tipos de problemas que pueden llevarlo a presentar una inconformidad

Es posible que estos problemas sean motivos para presentar una inconformidad.

  • Siente que lo incitamos a renunciar (cancelar la cobertura) a nuestra cobertura.
  • Tiene problemas con el servicio al cliente que recibe.
  • Tiene problemas con el tiempo que espera al teléfono, en la farmacia o en el consultorio médico.
  • Recibió un trato irrespetuoso o violento por parte de farmacéuticos u otro personal médico.
  • La limpieza o el acondicionamiento de la farmacia o el consultorio médico.
  • No está de acuerdo con nuestra decisión de no acelerar su solicitud urgente de determinación o redeterminación de cobertura.
  • Considera que nuestros avisos y demás material escrito son difíciles de entender.
  • No le proporcionamos una respuesta dentro del plazo requerido.
  • No remitimos su caso a una revisión independiente en caso de no informarle una decisión dentro del lapso requerido.
  • El patrocinador de la cobertura no le proporcionó las notificaciones necesarias.
  • No le proporcionamos las notificaciones necesarias de acuerdo con los estándares de los CMS.

Si tiene alguna inconformidad, le pedimos que primero llame a Servicio al Cliente al 1-877-688-1813 TTY 711.

También puede enviarnos su inconformidad por escrito a:

Blue Cross Medicare Advantage Dual Care
c/o Appeals & Grievances
P.O. Box 4288
Scranton, PA 18505

Número de fax: 1-855-674-9189

Resolución de problemas

Tiene que enviarnos su inconformidad en un plazo máximo de 60 días a partir de la fecha en que ocurrió el evento o incidente en cuestión.

Por teléfono:

Intentamos resolver cualquier queja que tenga por teléfono. Si Servicio al Cliente no puede resolver su problema por teléfono, disponemos de un proceso formal para revisar sus quejas. Este proceso es muy sencillo, por lo que obtendrá una respuesta rápida. Si su problema no se resuelve la primera vez que llama, se lo remitirá a un coordinador de inconformidades para que lo resuelva. Por lo general, le enviamos una respuesta por escrito a su inconformidad tan pronto como lo requiera su caso, de acuerdo a su estado de salud, pero no antes de los 30 días calendario de haber recibido su queja.

Si su inconformidad tiene que ver con la calidad de la atención médica que recibió, recibirá una respuesta por escrito. Podemos prolongar el plazo hasta por 14 días calendario si usted solicita la extensión, o si justificamos la necesidad de obtener más información y consideramos que esta demora es lo mejor para usted. En caso de que ampliemos la fecha límite, le informaremos inmediatamente por escrito de los motivos de la demora.

Si usted o su representante designado desean presentar una inconformidad, comuníquense con Servicio al Cliente al 1-877-688-1813 TTY 711.

Por correo:

Puede presentar una inconformidad por escrito mediante el envío de una carta en la que nos comunique dicha inconformidad:

Blue Cross Medicare Advantage Dual Care
c/o Appeals & Grievances
P.O. Box 4288
Scranton, PA 18505

Número de fax:

1-855-674-9189

Le enviaremos una respuesta por escrito sobre su inconformidad con la rapidez que su caso requiera según su estado de salud, pero no antes de los 30 días calendario posteriores a la fecha en que recibamos dicha inconformidad. Podemos prolongar el plazo hasta por 14 días calendario si usted solicita la extensión, o si justificamos la necesidad de obtener más información y consideramos que esta demora es lo mejor para usted. En caso de que ampliemos la fecha límite, le informaremos inmediatamente por escrito de los motivos de la demora.

Formularios e información adicionales sobre apelaciones e inconformidades

Nombramiento de un representante

Usted puede elegir a alguien que actúe en su nombre. Puede elegir a un familiar, amigo, patrocinador, abogado o médico. Un tribunal también puede nombrar a alguien. Usted y la persona que elija deberán firmar, fechar y completar una declaración de representatividad.

También se puede hacer una solicitud por escrito. Si usted no está legalmente en su sano juicio o está incapacitado, el representante puede completar y firmar la declaración. El representante debe tener la autoridad legal o los papeles legales adecuados para firmar por usted. Si usted elige a un abogado, solo usted deberá firmar la declaración de representatividad. La declaración de representatividad debe incluir su nombre y el número de reclamación de Medicare. Puede usar un Formulario de nombramiento de un representante de CMS - CMS-1696-U4 o SSA-1696-U4, nombramiento de un representante. También puede encontrar estos formularios en las oficinas del Seguro Social.

Es posible que haya otras personas ya autorizadas según la ley estatal para ser su representante.

Información de contacto de Medicare

Puede comunicarse con Medicare para obtener más información sobre los beneficios y servicios, incluida la información general sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare Advantage.

Teléfono
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Si tiene una discapacidad auditiva o del habla, llame al 1-877-486-2048.

En línea
www.medicare.gov

Si desea enviar comentarios directamente a Medicare, utilice el Formulario de quejas de Medicare o comuníquese con la Oficina del defensor del consumidor de Medicare.

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