Navegando por las apelaciones y quejas de la cobertura de medicamentos recetados

Si su médico o farmacéutico le dice que un medicamento recetado no está cubierto, puede solicitar una excepción, una determinación de cobertura o una apelación. También puede pedir ayuda para encontrar un medicamento diferente.

Una solicitud estándar tiene un tiempo de respuesta de 72 horas. También puede solicitar un tiempo de respuesta más rápido de 24 horas.

Tipos de Determinaciones de Cobertura

Su médico puede solicitar apelar una decisión inicial sobre una determinación de cobertura, también llamada solicitud de "redeterminación". Incluya cualquier información que pueda ser útil en su solicitud de redeterminación.

• Solicite su apelación dentro de los 60 días calendario posteriores a la fecha de la notificación de denegación.
• Podemos darle más tiempo si tiene un buen motivo para haberse excedido de la fecha límite.
• Usted, su médico o su representante designado pueden solicitar una apelación estándar o una apelación acelerada (más rápida).

Puede solicitar una apelación de medicamentos recetados por teléfono, fax o correo. Visite nuestro Comuníquese con nosotros para encontrar más información.

• Formulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos con receta
• Formulario en línea de solicitud de determinación de cobertura 
• Formulario de solicitud de redeterminación de cobertura de medicamentos con receta
• Formulario en línea de solicitud de redeterminación de cobertura 

Una queja formal es una queja sobre la calidad de la atención u otros servicios de un proveedor de Medicare. No es una queja sobre la falta de cobertura o pago de un determinado medicamento. En esos casos, use el proceso de determinación explicado más arriba.

Presentación acelerada: Si solicitó una determinación de cobertura acelerada (rápida) o una redeterminación que fue denegada y aún no ha recibido el medicamento en disputa, puede presentar una queja acelerada. Presente su queja por teléfono o fax, y le informaremos sobre nuestra decisión dentro de las 24 horas posteriores a la recepción de su queja.

Puede elegir a alguien para que presente una apelación o una queja formal en su nombre. A esto se le llama "nombramiento de representante".

• Esta persona puede ser un pariente, amigo, patrocinador, abogado o médico.
• Un tribunal también puede nombrar a alguien.
• Usted y la persona que elija deben completar, fechar y firmar una declaración representativa.
• La notificación o solicitud también se puede hacer en una carta escrita. Si usted no está en su sano juicio o está incapacitado, el representante puede completar y firmar la declaración.
• El representante debe tener los documentos legales correctos o la autoridad legal para firmar por usted.
• Si usted elige a un abogado, solo usted deberá firmar la declaración de representatividad.
• La declaración de representatividad debe incluir su nombre y el número de reclamación de Medicare.

Si tiene un problema relacionado con lo que cubre los servicios de farmacia, o si usted o su representante designado desean presentar una queja, llámenos. Visite nuestras Comuníquese con nosotros página. También puede presentar una queja por fax o correo. 

Formularios para designar a un representante

• Formulario de Nombramiento de Representante de CMS 
• Formulario de administración del Seguro Social

Puede comunicarse con Medicare para obtener más información sobre los beneficios y servicios. Esto incluye información básica sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare Advantage.

Para obtener información sobre las decisiones relacionadas con la atención médica, visite Apelaciones e inconformidades médicas.